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Einleitung: Die Arzt-Patient-Beziehungaus soziologischer SichtDie Arzt-Patient-Beziehung1 ist von zentraler Bedeutung für den Behandlungserfolg und wird von ärztlicher Seite als ein hohes Gut in der Begegnung vonArzt und Patient hervorgehoben. Medizinsoziologischer Konsens besteht darin, dass die Arzt-Patient-Beziehung eine spezifische soziale Entität ist, die immerunter bestimmten kulturellen, ökonomischen, politischen und juristischen Rahmenbedingungen existiert. Ihre Besonderheit besteht beispielsweise darin, dasssich Arzt und Patient, anders als in einer Freundschaftsbeziehung, fast niegegenseitig frei wählen können. Sie treffen in institutionell-organisatorischgeregelten Strukturen aufeinander, wobei der Arzt in der Regel noch wenigerWahlmöglichkeiten hat als der Patient. Eine weitere Besonderheit dieser Beziehung besteht darin, dass sie prinzipiell asymmetrisch ist und durch Perspektivendivergenz gekennzeichnet ist. Diese Besonderheiten weisen zugleich daraufhin, dass mit der Arzt-Patient-Beziehung immer auch Schwierigkeiten undProbleme verbunden sind.So sind die Erwartungen von Ärzten und Patienten darüber, was beispielsweise eine »gute« Arzt-Patienten-Beziehung ausmacht, nicht zwingend deckungsgleich. Untersuchungen zeigen, dass 80 % der Krankenhauspatientenvollständig aufgeklärt werden wollen. Ärzte hingegen unterschätzen das Informationsbedürfnis ihrer Patienten systematisch oder haben einfach nicht genügend Zeit für ein ausführliches Aufklärungsgespräch. Dies kann dazu führen,dass sich Patienten zu wenig beachtet, ungenügend aufgeklärt oder mit Fachbegriffen zugeschüttet fühlen. Wie ein Bumerang entsteht dann ärztliche Unzufriedenheit mit Patienten, wenn diese sich auf Grund unzureichender Aufklärung nicht an die ärztlichen Ratschläge und Therapiepläne halten. Terminalerkrankte Patienten wiederum, die oftmals keine vollständige Aufklärung wünschen, lassen sich nicht selten auf ein Spiel der wechselseitigen Täuschungenund diffuser Informationen ein. In diesem Fall dürfen Patienten von ihrem Arzterwarten, nicht aufgeklärt zu werden.Überlange Gespräche erwarten hingegen weder Ärzte noch Patienten. AberLetztere wünschen sich, dass Ärzte ihnen auch bei knappem Zeitbudget je nachWir danken Rosemarie Walter für Ihre Unterstützung bei der Erstellung des Buches.1 In der Einleitung wird für Geschlechtsbezeichnungen zugunsten der besseren Lesbarkeit die männliche Form verwendet. Den Autoren der einzelnen Kapitel wurdedie Entscheidung freigestellt. Außer im Falle expliziter Erwähnung schließt die Verwendung der einen Form selbstverständlich immer beide ein.7 2009 W. Kohlhammer, StuttgartJutta Begenau, Cornelius Schubert und Werner Vogd

medizinischer Fragestellung ausreichende Aufmerksamkeit schenken. VieleÄrzte leiden ihrerseits unter der beschleunigten »Drei-Minuten-Medizin« undder hohe Verwaltungsaufwand verknappt ihre Zeit zusätzlich. Beides führtdazu, dass Ärzte immer weniger Zeit haben, ihren Patienten das für den Behandlungsprozess relevante Wissen unter Nennung therapeutischer und diagnostischer Alternativen in verständlicher Form zu erläutern. Auch dies kannzu einer beiderseitigen Unzufriedenheit führen.In ähnlicher Weise sind die Erwartungen von Patienten und Ärzten in Bezugauf die Entscheidungsfindung erstaunlich deckungsgleich. Viele Patienten gebengerne die Entscheidung über Art und Verlauf von Therapien ab, was Ärztenzunächst nur recht ist. Diese gemeinsam gewollte Asymmetrie kann aber zuungewollten Effekten führen. Denn Verantwortungsabgabe kann trotz ausführlicher ärztlicher Instruktion dazu führen, dass Patienten später den ärztlichen Anweisungen nicht Folge leisten. Eine Einbeziehung in die therapeutischeEntscheidung ist vor allem bei Patienten mit komplizierten Therapieplänenunabdingbar, zumal dann, wenn langfristige Verhaltensänderungen notwendigwerden – beispielsweise bei Diabetes oder Suchtverhalten.Die beschriebenen Realitäten zeigen, wie unterschiedlich und teilweise widersprüchlich die Erwartungen an die Beziehung von Ärzten und Patienten seinkönnen und wie trotz gemeinsamer Erwartungen auch ungewollte Effekte auftreten können. Ein einfaches Rezept für eine »gute Beziehung« ist daher kaummöglich. Es gibt vielschichtige Spannungen, die einerseits aus der fundamentalen Asymmetrie zwischen Arzt und Patient, zwischen Experte und Laie, Helfer und Hilfsbedürftigem sowie aus der Perspektivendivergenz zwischen denbeiden resultieren. Die Perspektivendivergenz besteht schon in der simplenTatsache, dass das, was für den Arzt Alltag ist, für Patienten meist eine deutliche Unterbrechung ihrer alltäglichen Routine bedeutet. Spannungen entstehenanderseits durch die Einbettung der Arzt-Patient-Beziehung in gesellschaftlicheKontexte. Nicht nur die kulturellen Vorstellungen darüber, was gute Ärzte zutun haben und wie sich Patienten verhalten sollten, auch die Abrechungsmodalitäten und Arbeitsbedingungen in Krankenhäusern und ambulanten Praxenfügen neue Spannungsfelder hinzu.Der Komplexität der Beziehung zwischen Ärzten und Patienten soll in diesemBuch Rechnung getragen werden. Ziel ist es, die grundlegenden Spannungensowohl im Alltag als auch in kritischen Situationen in ihrem Zusammenhangvon biografischen Einflüssen, organisationalen Faktoren und gesellschaftlichenKontexten sichtbar zu machen. Dazu wird an unterschiedlichen Beispielenärztlicher Praxis der tägliche Umgang von Ärzten und Patienten miteinanderrekonstruiert. Routinemäßige ärztliche Strategien werden dabei genauso berücksichtigt, wie die Perspektiven von Patienten. Der soziologische Blick »hinter die Kulissen« offenbart dann die Vielschichtigkeit jedes einzelnen Falls unddie Ursachen, warum manche Beziehungen einfacher sind als andere und unterwelchen Umständen sowohl Arzt als auch Patient von einer »guten« Beziehungsprechen. Dazu werden sowohl die Ebene der Interaktion, auf der Arzt undPatient als Personen aufeinandertreffen, als auch die Ebene der Organisation,auf der sie sich als Angestellte eines Krankenhauses oder Beitragszahler einer8 2009 W. Kohlhammer, StuttgartEinleitung: Die Arzt-Patient-Beziehung aus soziologischer Sicht

1 Die Arzt-Patient-Beziehung im historischen KontextKrankenkasse begegnen und nicht zuletzt auch die Ebene der rechtlichen undkulturellen Institutionen, auf der die gesellschaftlichen Vorstellungen über beiderseitige Rechte und Pflichte in Übereinstimmung gebracht werden, mit inden Blick genommen.Aufgrund der Vielschichtigkeit der Thematik werden in den folgenden Abschnitten einige zentrale Facetten der Arzt-Patient-Beziehung aus soziologischerPerspektive angerissen. Das Ziel ist hierbei nicht, ein geschlossenes Modell derArzt-Patient-Beziehung vorzulegen, sondern wichtige Punkte der bisherigenDiskussion zu markieren, weitere Diskussionsfelder zu erschließen und in Auseinandersetzung mit der ärztlichen Praxis zu einem verbesserten Verständnisder Beziehung zwischen Arzt und Patient zu gelangen. Die Überlegungen beginnen mit einem Exkurs zur Geschichte der Arzt-Patient-Beziehung und ihrergesellschaftlichen Einbettung. Dabei steht die stationäre Behandlung als zentrale Institution des Gesundheitswesens im Vordergrund. Anschließend werdenzentrale Linien der medizinsoziologischen Diskussion nachgezeichnet. Die spezifische soziale Realität der Begegnung von Arzt und Patient wird mit Hilfe derBegriffe der »sozialen Beziehung« und des »sozialen Handelns« näher diskutiert und in Anlehnung an bestehende soziologische Konzepte zur Arzt-PatientBeziehung thematisiert. Eine knappe Diskussion zur Anthropologie der ArztPatient-Begegnung ermöglicht im Anschluss einen Blick über den soziologischenTellerrand hinaus. Die Ausführungen in diesem Teil des Buches enden mitAnmerkungen zu den einzelnen Kapiteln und einem Ausblick auf die kapitelübergreifenden Fragestellungen und Problembereiche der Beiträge.1Die Arzt-Patient-Beziehungim historischen KontextIn der sogenannten »vormodernen« Zeit sah die Beziehung zwischen Arzt undPatient gar nicht vor, sich als Arzt auf den Einzelfall einzulassen. Die Vorstellung der Caritas als christlich religiösen Mitgefühls beispielsweise, war so abstrakt gehalten, dass der Patient als Mensch im universalen Sinne zu pflegenund versorgen sei – neben den physischen Dingen auch durch die HeilsbotschaftGottes. Mittels dieser Abstraktionslage konnten seine sonstigen Gefühle, Bedürfnisse und Ansprüche systematisch ausgeblendet werden (vgl. KlitzingNaujoks und Klitzing 1992). Eigenschaften, die heute allgemein als wichtigeKriterien einer guten Arzt-Patient-Beziehung gelten, etwa ein enges persönlichesVertrauensverhältnis oder der Respekt des Arztes vor den Gefühlen und Bedürfnissen des einzelnen Patienten, entfalten sich erst mit der in der Moderneentstehenden Individualisierung der Patienten und der Professionalisierung derÄrzte. Der Wechsel von Vormoderne zu Moderne kann in diesem Zusammenhang grob mit der Entstehung des staatlichen Gesundheitswesens zu Beginnden 19. Jahrhunderts verbunden werden (Schweickardt 2006). Der darin organisierte Aufstieg der Ärzte und die gezielte Verdrängung anderer Heilberufe9 2009 W. Kohlhammer, Stuttgart1 Die Arzt-Patient-Beziehung im historischen Kontext

waren Aspekte der Herausbildung der ärztlichen Profession, durch die »dieErkenntnisse der Medizin über Krankheit und ihre Behandlung als unbedingtmaßgeblich und letztgültig angesehen werden« (Freidson 1979, S. 7). Als Profession erhebt die Ärzteschaft den alleinigen Kontrollanspruch über den gesellschaftlich relevanten Bereich der Heilung von Krankheiten und weist damitdie Einflussnahme anderer gesellschaftlicher Akteure, etwa der Politik oder derKrankenkassen zurück. Die Beziehung zum Patienten wird in dieser Interessenlage zu einem weiteren Aspekt der ärztlichen Profession.Die Entwicklung der Arzt-Patient-Beziehung in den letzten zweihundertJahren ist folglich ein spannungsgeladener Prozess, in dem sich die Zuständigkeiten der Ärzte, des Staates, der Krankenkassen und die Vorstellungen überdie Bedürfnisse von Patienten wechselseitig beeinflussen. Der individualisiertePatient ist beispielsweise eng mit dem Entstehen einer bürgerlichen Gesellschaftverbunden (vgl. Elias 1997), in der der einzelne Mensch – siehe nur das sichentwickelnde Paradigma der Psychoanalyse und Psychotherapie – nun Verständnis für und die Möglichkeiten zur Entfaltung seiner individuellen Bedürfnisse einfordern kann. Im Gegensatz zu dieser individualisierten Vorstellung,folgten vormoderne traditionale Medizinsysteme einem magischen Weltbild,indem durch die unmittelbare Manipulation von Symbolen, wie etwa die Beschwichtigung von bösen Geistern oder die Gabe heilender Essenzen, dieKrankheit aus dem Körper vertrieben werden sollte, ohne dass der Patient alsIndividuum in Erscheinung treten musste. Auch wenn der alten Medizin heutzutage gerne Ganzheitlichkeit unterstellt wird, so zeigt sich beim genauerenHinsehen, dass Bewusstsein und Bedürfnisse der Klienten in Diagnose undTherapie kaum eine Rolle spielten. So kann beispielsweise auch heute noch inder Homöopathie unmittelbar von den Befindlichkeitsäußerungen (den Symptomen) auf das Krankheitsbild (die Krankheit) und dem daraus folgendenAntidot (die Therapie) geschlossen werden (Similia similibus curentur), ohnedass dabei die individuelle Situation des Patienten eine Rolle spielt.Erst mit der modernen Medizin kommt in Diagnose und Therapie der Arztals subjektiver Interpret von Symptomen, Ursachen und Wirkungen mit insSpiel: Der moderne Arzt kann nicht mehr unmittelbar vom Krankheitszeichenzur Diagnose und Therapie gelangen, sondern hat zu interpretieren, zu studieren und sich im experimentellen Verhältnis von Diagnose und Therapie einModell aus Pathogenese und der hieraus abzuleitenden Behandlung zu erzeugen. Das gleiche Symptom – dies lehrt dann die hohe Kunst der Differenzialdiagnose – kann nun Verschiedenes bedeuten. Die Befindlichkeitsäußerungender Patienten erscheinen nun sowohl als unabdingbarer Verweis auf Krankheit,aber ebenso als Quelle von Unsicherheit, da die Interpretation der Symptomenicht mehr einfach auf der Hand zu liegen scheint, sondern eine eingehendeUntersuchung des Körpers verlangt.In dem Maße, in dem sich das Verständnis des Arztes transformiert, wandeltsich, wie schon angedeutet, auch das Verhältnis zu Patienten. Der universitärausgebildete Arzt der Vormoderne war vermehrt in der privatärztlichen Konsultation wohlhabender Patienten, etwa an königlichen Höfen, tätig. LängereGespräche, die sogenannten »Krankenexamen«, waren die Hauptinstrumente10 2009 W. Kohlhammer, StuttgartEinleitung: Die Arzt-Patient-Beziehung aus soziologischer Sicht

der hausärztlichen Diagnose. Die schrittweise rechtliche und organisatorischeInstitutionalisierung von Kliniken zur Versorgung breiterer Schichten der Bevölkerung im 19. Jahrhundert stand im Konflikt mit der bisherigen Praxis derprivatärztlichen Konsultation und auch die neuen Untersuchungsmethodenwaren Gegenstand heftiger innermedizinischen Kritik. So empörten sich namhafte Ärzte über die ihrer Meinung nach diagnostische Nutzlosigkeit stethoskopischer Untersuchungen sowie über die Zerstörung der Arzt-Patient-Beziehung und den Verlust der hohen Kunst der Gesprächsführung durch technischvermittelte Diagnoseverfahren (Lachmund 1997).Es ist insbesondere das Verdienst von Michel Foucault (1977, 1988), aufdie Veränderungen in der Arzt-Patient-Beziehung durch die Institutionalisierung der Krankenhausmedizin und die Entstehung der bürgerlichen Gesellschaft hinzuweisen. Im Krankenhaus standen Ärzte nicht mehr unter der Beobachtung von Angehörigen, wie beim hausärztlichen Besuch, sondern unterder Kontrolle ihrer Kollegen. Mit dem Stethoskop und der Leichenöffnungwurden direkte »objektive« Zugänge zum Körper des Patienten geschaffen,sodass die Ärzte nicht mehr auf die Symptomschilderung der Patienten angewiesen waren. Hier keimt die grundlegende Asymmetrie der Arzt-Patient-Beziehung im Sinne der Unterscheidung von Experte und Laie (vgl. Stollberg2001, S. 55 ff.; Saake 2003). Schließlich werden die Patienten mit der Einrichtung von Krankenhäusern, die Foucault in dieser Hinsicht mit Schulen undGefängnissen vergleicht, diszipliniert und dem ärztlichem Blick verfügbar gemacht. Die disziplinierende Wirkung des Krankenhauses im Gegensatz zurprivatärztlichen Praxis ist heute noch als struktureller Unterschied zwischenstationärer und ambulanter Behandlung in der Arzt-Patient-Beziehung sichtbar.Die Verbreitung der Krankenhausbehandlung und die zunehmende Festanstellung von Ärzten in Krankenhäusern gegen Ende des 19. Jahrhunderts machteletztendlich die moderne Medizin mit ihren therapeutischen und diagnostischenFortschritten möglich.2 In der Beziehung von Arzt und Patient festigte sich sodie – durchaus erfolgreiche – Asymmetrie zwischen dem wissenden Arzt unddem unwissendem Patienten. Speziell der Krankenhauspatient als Gegenüberdes Krankenhausarztes war zwar individualisiert jedoch gleichzeitig durchAnonymität und Disziplin objektiviert und mehr oder weniger auf seine biologischen Körperfunktionen reduziert.Dieser Wandel war aber kein medizininterner Umwälzungsprozess, der alslosgelöst von gesellschaftlichen Entwicklungen betrachtet werden kann (vgl.Schubert und Vogd 2009) und auch Foucault beschäftigt sich nicht umsonstmit Gefängnissen und Krankenhäusern, um die Herausbildung der modernenGesellschaft zu untersuchen. Andere gesellschaftliche Bezugssysteme, wie etwa2 Die Fortschritte basieren nicht zuletzt auf der Anonymität der den Krankenhäusernder großen Städte anvertrauten Patienten. Gerade weil die Ärzte ihr Gegenüber nichtmehr persönlich kannten, wurde das klinische Experiment möglich, entstand diezwiespältige kühle Distanz, in der der menschliche Körper zu einem Objekt wurde,das systematisch von einem Expertenkolleg untersucht werden konnte.11 2009 W. Kohlhammer, Stuttgart1 Die Arzt-Patient-Beziehung im historischen Kontext

Politik und Wirtschaft, sind mit der Entwicklung der modernen Medizin engverbunden. Ein Blick auf die Geschichte Preußens zeigt beispielsweise, dass dieEinführung des modernen Gesundheitssystems und seiner Krankenhäuser inengem Zusammenhang zu sehen sind mit dem königlichen Wunsch nach überlegenen und starken Staatsbürgern und Soldaten. Medizin als Sozialmedizinwar hier vor allem Staatswissenschaft, die dann folgerichtig aus der Lehre derinneren Politik und Ökonomie (die im 18. und 19. Jahrhundert Polizeywissenschaft genannt wurde) entstand. Ihre wesentliche Leistung war es, die allgemeine Hygiene durchzusetzen und im Zuge dessen mit den Krankenhäuserneine medizinische Versorgung zu institutionalisieren, in der zunächst noch nichtDiagnose und Therapie, sehr wohl aber die Isolation, also die Aussonderungder Kranken und deren Pflege, gewährleistet werden konnten.Treibend für die Entwicklung des Gesundheitssystems war unter anderemauch – um es in modernen Begriffen auszudrücken – der Erhalt und Schutz dermenschlichen Produktivkraft. In dieser utilitaristischen Figur hat das einzelneIndividuum hinter dem Volkskörper zurückzutreten. Dieses Motiv wurde inDeutschland erst nach seiner schrecklichen rassenhygienischen Entgleisung desNationalsozialismus (Schleiermacher und Schagen 2008, S. 15) fraglich. MitBlick auf die mit dem Blutabnehmen verbundene Körperverletzung, dem Durchbrechen von Schamgrenzen in der ärztlichen Untersuchung, den Schmerzeneines operativen Eingriffs, den belastenden Nebenwirkungen vieler Therapeutika, dem Eindringen in die Körperöffnungen mit Endoskopen und dem Freiheitsentzug einer stationären Behandlung, die dann ggf. sogar gegen den Willendes Patienten geschieht (man denke etwa an die psychiatrische Zwangseinweisung), wird deutlich, dass die Begegnung von Arzt und Patient immer auch mitGewalt verbunden sein kann. Bis hinein in die 50er Jahre des vergangenenJahrhunderts war der Patient in der Regel nicht einmal zu fragen, ob er miteiner Therapie oder einem medizinischen Versuch einverstanden sei. In derNachkriegszeit wandelte sich dieses Verständnis und die Einwilligung des Patienten zu der Therapie, der sogenannten Informed Consent, wurde zum Maßstabeiner gelungenen Arzt-Patient-Beziehung (vgl. Vollmann und Winau 1996).Folgt man Klemperer (2003), so wird erst in den 60er Jahren des 20. Jahrhunderts der Diskurs zu den psychischen und sozialen Faktoren wieder neugeführt. Jetzt erst werden die bereits seit dem Ende des 19. Jahrhunderts gewonnenen Erkenntnisse vom Zusammenhang zwischen Seele und Soma systematisch untersucht. Und in diesem Zusammenhang erlangen auch patientenorientierte Modelle der Arzt-Patient-Beziehung einen Bedeutungszuwachs.Diese Entwicklung spiegelt sich auch in den jüngeren Diskussionen um dieAusbildung angehender Ärzte wider. Der sogenannte Murrhardter Kreis (derArbeitskreis zur Medizinerausbildung der Robert-Bosch-Stiftung) entwarf inden 1980er Jahren ein Arztbild der Zukunft, »in welchem die Arzt-PatientBeziehung als Grundpfeiler der Medizin gesehen wird« (Habeck 1993, S. 41)und »in welcher die traditionelle Asymmetrie der Arzt-Patient-Beziehung durchPartnerschaft gebrochen werden soll« (Murrhardter Kreis 1995, S. 96). Diehier versammelten Ärzte fordern, um den vielfältigen Beziehungsanforderungengerecht zu werden, die Vermittlung kommunikativer Kompetenzen im Medi12 2009 W. Kohlhammer, StuttgartEinleitung: Die Arzt-Patient-Beziehung aus soziologischer Sicht

zinstudium. Sie fordern aus historischer Einsicht, dass das Studium zu aufgeschlossenen und konfliktfähigen Ärzten führt, die ihre Grenzen kennen undwissen, dass sie ihren immer selektiven Blick erweitern können (und müssen);etwa durch die Übernahme der Perspektive des Patienten.Im Widerspruch zu diesen Zielen scheint die Tatsache zu stehen, dass auchin dem heutigen Medizinstudium die Patientenperspektive kaum von Bedeutung ist und die Asymmetrie, hier der objektivierende Arzt, dort der passiverduldende Patient, eine erlernte Praxis ist, welche sich in die Studierendensukzessive einschreibt, bis sie schließlich zu ihrem ärztlichen Habitus gehört.Diese Entwicklung setzt schon zu Beginn des Medizinstudiums ein (vgl. Beckeret al. 1961). Sie beginnt im Seziersaal. Hier lernen die Studierenden mit Scham,Ekel, Distanz und Aggression umzugehen. Erstmals hier entwickeln sie eineHaltung, auf die sich später aufbauen lässt, um eigene (und dann die der anderen) Schmerzen und Leiden auszublenden und sich so frei zu machen für denKampf gegen die Krankheit. Wie Untersuchungen zeigen, reichen sechs Seziersitzungen bis sich die anfänglich starken negativen Affekte in positive gewandelt haben (Braun 2005) bzw. das Sezieren als langweilig empfunden wird.Die Studienorganisation tut ein Übriges: Wird bis zum Physikum der lebende Mensch (bis auf den Unterricht in der Medizinischen Soziologie und Psychologie) weitgehend ausgeblendet, erzeugen die Lehrveranstaltungen mit ihrenVor- und Nachtestaten und Klausuren einen Druck, der nur zu überstehen ist,wenn es gelingt, die eigenen Bedürfnisse zurückzustellen. Im zweiten Studienabschnitt, zu dem der weiße Kittel und die Famulatur gehören, treten dieHärten der Hierarchie in der organisierten Medizin zu Tage. Parallel dazu wirdder Kittel als »Demarkationslinie« gegenüber den Patienten – oft erleichtert– wahrgenommen. Im Praktischen Jahr bewirken Zeitdruck und alleinige Verantwortung ihr Übriges. Auch sie erschweren es den angehenden Ärzten, sichüber die medizinischen Fakten hinaus mit den Patienten zu beschäftigen. Gewohnt, den eigenen Gefühlen wenig Raum zu geben, immer bedacht, die gestellten Anforderungen zu erfüllen, ohne sie in Frage zu stellen, wissend, dassman funktionieren kann auch über die Grenzen des Belastbaren hinaus, wirdes so immer selbstverständlicher, die Patienten frei vom Blick auf ihre Personzu betreuen. Nun ist der medizinische Blick zum ärztlichen Habitus gewordenund dieser wird sich jeder Arzt-Patient Begegnung vorlagern.Es zeigt sich also, dass die Anonymität der Patienten in den Krankenhäusern,gekoppelt mit neuen Konzepten zur universitären Ausbildung und Forschung,die Basis für den Erfolg des sogenannten »biomedizinischen« Paradigmas ist.In diesem Sinne ist von großem Vorteil, die Patienten gerade nicht als Subjekte wahrzunehmen, gleichsam verlieren diese damit auch die Mitsprache an dermedizinischen Behandlung. Dies ist nicht zuletzt auch immer wieder von ärztlicher Seite kritisiert worden. Wie wir oben gezeigt haben, durchleben angehende Mediziner in der Regel genau dieses Wechselspiel im Verlauf der Ausbildung und der ersten Berufsjahre. Zuerst lernen sie zu abstrahieren und diebiomedizinische Krankheit im Körper des Patienten zu diagnostizieren und zutherapieren. Später, oft erst in der Praxis, lernen sie, den Patienten wieder alsSubjekt mit all seinen Wünschen und Ängsten ernst zu nehmen. Wir wollen im13 2009 W. Kohlhammer, Stuttgart1 Die Arzt-Patient-Beziehung im historischen Kontext

Einleitung: Die Arzt-Patient-Beziehung aus soziologischer SichtFolgenden die spezifischen Strukturen und Dynamiken der Arzt-Patient-Beziehung etwas genauer analysieren.2Die Soziologie der Arzt-Patient-BeziehungFür die Soziologie stellt sich die Arzt-Patient-Beziehung als eine spezifisch gerahmte, ganz eigene soziale Entität dar. Die begriffliche Fassung in medizinsoziologischen Lehrbüchern ist dagegen nicht einheitlich (vgl. Wilker et al. 1994;Buser et al. 2001; Strauß et al. 2004; Siegrist 2005; Borgetto und Kälble 2007).Thematisiert werden in den genannten Lehrbüchern Fragen der sozialen Rahmung der Arzt-Patient-Beziehung, der elaborierten Sprache, der Asymmetrieoder auch der ärztlichen Macht, die Arztrolle und deren Professionalisierung.Vor allem also Strukturmerkmale, Wirkkräfte und Bestimmungsfaktoren stehenin ihrem Zentrum. Wie eine Expertenbefragung der Deutschen Gesellschaft fürMedizinische Soziologie ergab, sind dies auch die wesentlichen Lehrziele in dergegenwärtigen humanmedizinischen Ausbildung. Andere Lernzielen, wie etwadie Befähigung zur kritischen Reflexion der in einer »Face-to-face«-Situationablaufenden Denk- und Verhaltensmechanismen oder auch jene bezüglich derBarrieren ärztlichen Handelns, werden nicht durchgängig verfolgt (siehe Begenau et al. 2008).Neben den gesellschaftlichen Rahmenbedingungen, der fundamentalenAsymmetrie zwischen Arzt und Patient oder der Differenzen von ambulanterund stationärer Behandlung, bietet ein soziologischer Begriff der Beziehung weitere Erkenntnismöglichkeiten. Im Folgenden wird dazu der Begriff der sozialenBeziehung in der Tradition von Max Weber und Alfred Schütz für eine Betrachtung der Arzt-Patient-Beziehung skizziert und im Anschluss auf die Bedeutung des sozialen Handelns für das Verständnis der Arzt-Patient-Beziehunghingewiesen.Weber definiert: eine »soziale ›Beziehung‹ soll ein seinem Sinngehalt nachaufeinander gegenseitig eingestelltes und dadurch orientiertes Sichverhaltenmehrerer heißen« (Weber 1980, S. 13). Schütz und Luckmann beziehen sichdarauf und erläutern: »Soziale Beziehungen entstehen im gesellschaftlichenHandeln. Ihr Fortbestand beruht auf der wechselseitigen Erwartung der regelmäßigen [ ] Wiederkehr wechselseitiger Handlungen – und zwar nicht irgendwelcher, sondern bestimmter: auch hinsichtlich ihrer Unmittelbarkeit oderMittelbarkeit beziehungsweise einer Abfolge von Mittelbarkeit oder Unmittelbarkeit bestimmter. Die Form der gesellschaftlichen Handlungen, auf welchesolche Erwartungen hinblicken, bildet daher den Kern sozialer Beziehungen«(Schütz und Luckmann 2003, S. 583).Hierin stecken zwei wichtige Punkte für die Betrachtung der Arzt-PatientBeziehung. So schränkt Weber ein, dass ein »Mindestmaß von Beziehung desbeiderseitigen Handelns aufeinander« (Weber 1980, S. 13) ein Begriffsmerkmalsein soll und bemerkt dazu: »Es ist in keiner Art gesagt: daß die an dem auf14 2009 W. Kohlhammer, Stuttgart2 Die Soziologie der Arzt-Patient-Beziehung

einander eingestellten Handeln Beteiligten im Einzelfall den gleichen Sinngehaltin die soziale Beziehung legen oder sich sinnhaft entsprechend der Einstellungdes Gegenpartners innerlich zu ihm einstellen, daß also in diesem Sinn ›Gegenseitigkeit‹ besteht. ›Freundschaft‹, ›Liebe‹, ›Pietät‹, ›Vertragstreue‹, ›nationalesGemeinschaftsgefühl‹ von der einen Seite kann auf durchaus andersartige Einstellungen der anderen Seite stoßen. Dann verbinden eben die Beteiligten mitihrem Handeln einen verschiedenen Sinn: die soziale Beziehung ist insoweitvon beiden Seiten objektiv ›einseitig‹« (ebd., S. 13 f.). Sich innerlich aufeinander einzustellen, ist demnach kein Merkmal sozialer Beziehungen, kann abersehr wohl ein erheblicher Teil einer »guten« Arzt-Patient-Beziehung sein. Ineiner solch normativen Vorstellung von Beziehung würde das Maß der vonWeber angeführten Gegenseitigkeit Auskunft über die Güte der Arzt-PatientBeziehung geben, wenngleich auch im Falle einer objektiven Einseitigkeit immer noch eine soziale Beziehung zwischen Arzt und Patient vorliegen würde.Schütz und Luckmann weisen auf die Formen gesellschaftlichen Handelnsin sozialen Beziehungen hin. Es kann entweder mittelbar oder unmittelbar undzwischen Individuen oder Typen gehandelt werden (Schütz und Luckmann2003, S. 548 ff.). Im Zusammenhang dieses Buches sind besonders die aufUnmittelbarkeit gegründeten sozialen Beziehungen von Bedeutung. Die unmittelbare Arzt-Patient-Beziehung meint dann die soziale Beziehung von Arzt undPatient in der direkten Konsultation. In dieser Situation können sich Arzt undPatient sowohl als Typen, also als Träger sozial geformter Rollen, gegenübertreten, aber auch als einzigartige Individuen, also als Träger persönlicher Erfahrungen und spezifischer Befindlichkeiten. Auch diese Klassifikation kannnormativ gewendet werden. In einer »guten« Arzt-Patient-Beziehung würdedann auf eine überzogene Typisierung der Interaktionspartner verzichtet werden und die Einzigartigkeit des jeweiligen Gegenübers im Vordergrund derBegegnung stehen.Die Definitionen einer sozialen Beziehung bei Weber bzw. bei Schütz undLuckmann deuten, über die Betrachtung von Strukturmerkmalen hinaus, aufdie Entfaltung einer Beziehung zwischen zwei Akteuren in einer spezifischenSituation und auf ein hohes Maß an wechselseitiger Orientierung hin. DieStrukturmerkmale beschreiben die jeweiligen Wissensbestände, die typisiertenHandlungsmuster, den Bezug zum medizinischen Befund sowie die Einbettungin übergreifende soziale Gefüge und damit wichtige Aspekt der Arzt-PatientBeziehung (vgl. Bloom 1963, S. 40 ff.). Aber es treffen auch zwei Personenaufeinander, die ihre jeweils eigenen Motive, Ängste und Interessen haben (füreine frühe Auseinandersetzung mit der daraus resultierenden Komplexität siehe Henderson 1935). Die soziale Beziehung, die zwischen Arzt X und PatientY in der Situation der Konsultationen entsteht und eventuell über längere Zeitbesteht, kann anhand der eben skizzierten Klassifikationen danach unterschieden werden, inwiefern Gegenseitigkeit nach Weber und Einzigartigkeit nachSchütz und Luckmann vorliegen. Ob und inwieweit solche Ansprüche in dermedizinischen Realität moderner Gesundheitsversorgungssysteme eingeholtwerden können, ist die empirisch zu beantwortende Frage, der in den einzelnenKapiteln dieses Buchs nachgegangen wird.15 2009 W. Kohlhammer, Stuttgart2 Die Soziologie der Arzt-Patient-Beziehung

Uta Gerhardt (1991), die anstatt von Beziehung vom Verhältnis von Ärzten undPatienten spricht und damit dem Prinzip des Wechsels Aufmerksamkeit schenkt,hat eingehend auf die handlungspraktischen Aspekte und die Perspektivendivergenz in der Begegnung von Arzt und Patient hingewiesen. Vielleicht als Einzige erweitert sie die gegenwärtige, auf Strukturmerkmale fokussierende, Diskussion. Sie behandelt das deutende Verstehen im sozialen Handeln als einProblem dieses Verhältnisses und liefert eine differenzierte Rezeption der Ausführungen zur Arzt- und Patientenrolle von Talcott Parson (siehe die folgendenAbschnitte 2.1 und 2.2). Gerhardt bleibt damit den Traditionen der 1970erJahre am ehesten treu (vgl. Siegrist und Hendel-Kramer 1

Arzt-Patient-Beziehung vorzulegen, sondern wichtige Punkte der bisherigen Diskussion zu markieren, weitere Diskussionsfelder zu erschließen und in Aus-einandersetzung mit der ärztlichen Praxis zu einem verbesserten Verständnis der Beziehung zwischen Arzt und Patient zu gelangen. Die Überlegungen be-