Transcription

Lampiran 1CONTOH SURAT LAMARAN UMUMKepadaYth. Menteri Agama Republik Indonesiac.q. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Kalimantan Tengahdi.Dengan Hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini:NamaTempat, tanggal lahirAgamaKewarganegaraanPendidikan TerakhirAlamatNomor Telp./Handphone(yang dapat dihubungi): .: .: .: .: .: .: .Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri SipilKementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru/Dosen/ Penghulu/Penyuluh/Jabatan lainnya . (nama jenis ketenagaan sesuai dengan formasi yang dilamar)Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:1. Print Out tanda bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018;2. Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang telahdilegalisir;3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;4. Fotokopi KTP/Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan/atau program studi terakreditasi dalam BAN-PTpada saat kelulusan;7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp. 6.000,-;8. Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai Rp.6.000,-.Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata datayang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.Atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih., .2018MateraiRp. 6.000,-(Pelamar)

Lampiran 1CONTOH SURAT LAMARAN DISABILITASKepadaYth. Menteri Agama Republik Indonesiac.q. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Kalimantan Tengahdi.Dengan Hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini:NamaTempat, tanggal lahirAgamaKewarganegaraanPendidikan TerakhirAlamatNomor Telp./Handphone(yang dapat dihubungi): .: .: .: .: .: .: .Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri SipilKementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru/Dosen/ Penghulu/Penyuluh/Jabatan lainnya . (nama jenis ketenagaan sesuai dengan formasi yang dilamar)Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:1. Print Out tanda bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018;2. Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang telahdilegalisir;3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;4. Fotokopi KTP/Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan/atau program studi terakreditasi dalam BAN-PTpada saat kelulusan;7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp. 6.000,-;8. Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai Rp.6.000,-.9. Surat Keterangan Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis/tingkatDisabilitasnya berkesesuaian/relefan dengan jabatan/formasi yang dilamar (contoh lampiran 4)Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata datayang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.Atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih., .2018MateraiRp. 6.000,-(Pelamar)

Lampiran 1CONTOH SURAT LAMARAN PUTRA/PUTRI PAPUA DAN PAPUA BARATKepadaYth. Menteri Agama Republik Indonesiac.q. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Kalimantan Tengahdi.Dengan Hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini:NamaTempat, tanggal lahirAgamaKewarganegaraanPendidikan TerakhirAlamatNomor Telp./Handphone(yang dapat dihubungi): .: .: .: .: .: .: .Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri SipilKementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru/Dosen/ Penghulu/Penyuluh/Jabatan lainnya . (nama jenis ketenagaan sesuai dengan formasi yang dilamar)Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:1.Print Out tanda bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018;2.Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang telahdilegalisir;3.Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;4.Fotokopi KTP/Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;5.Fotokopi Kartu Keluarga (KK);6.Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan/atau program studi terakreditasi dalam BANPT pada saat kelulusan;7.Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp. 6.000,-;8.Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai Rp.6.000,-.9.Fotocopy Akte Kelahiran dan/atau surat keterangan lahir berdasarkan garis keturunan orang tua(Bapak/Ibu) asli Papua atau Papua Barat10. Surat Keterangan Kepala Desa/Kepala Suku yang menerangkan garis keturunan orang tua(Bapak/Ibu) asli Papua atau Papua BaratDemikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata datayang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.Atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih., .2018MateraiRp. 6.000,-(Pelamar)

Lampiran 2CONTOH SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBADengan Hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini:NamaTempat, tanggal lahirAgamaKewarganegaraanPendidikan TerakhirAlamatNomor Telp./Handphone(yang dapat dihubungi): .: .: .: .: .: .: .Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/ataupendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut dipengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.Demikian saya sampaikan., .2018MateraiRp. 6.000,-(Pelamar)

Lampiran 3CONTOH SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKANSURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini :NamaTempat, tanggal lahirAgamaAlamat::::Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan Kerjadi Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurangkurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di mukapengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar., .2018MateraiRp. 6.000,-(Pelamar)

Lampiran 4KOP SURATRUMAH SAKIT / PUSKESMASSURAT KETERANGAN DISABILITASNomor: .Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit / Puskesmas . untukkeperluan persyaratan melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018 dengan ini menerangkanbahwa :1.2.3.4.NamaTempat / Tgl Lahir / UmurJenis KelaminAlamat5.Jenis / Ragam Disabilitasa. Fisik1) Amputasi( Tangan / Kaki ) *2) Lumpuh Layuh atau Kaku( Tangan / Kaki ) *3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkaidan organ panggul)4) Celebral Palsy (CP)b. Sensorik1) Netra2) Rungu3) Wicara: .: .: Laki-laki / Perempuan *): .:(Buta Total / Low Vision) *c. Intelektual1) Disabilitas Grahita2) Down Syndromed. Mental1) Psikososial(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan gangguan Kepribadian) *2) Disabilitas perkembangan ( Autis/Hiperaktif ) *6.7.8.Derajat Kecacatan: .Diagnosa Penyebab Disabilitas : Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan /Kecelakaan Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke /Akibat Kusta / Lain-lain : . *)Pengobatan yang dibutuhkan : Tidak AdaAtas Kecacatan yang dialamiAda .

9.Alat Bantu yang digunakan10. Penyakit lain yang membutuhKan Perawatan Khusus(seperti epilepsy)11. Activity Daily Living yang bisaDilakukan: Tidak AdaAda : .: .: Berdiri: Bisa Tidak BisaBerjalan: Bisa Tidak BisaMakan dan Minum : Bisa Tidak BisaMandi: Bisa Tidak BisaMencuci: Bisa Tidak BisaTempat, Tgl / Bln / TahunDokter Pemeriksa,Stempel.NIP. .SIP. .Keterangan :*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaanV Pada Kolom yang sesuai dengan keadaanX Pada kolom yang tidak sesuai dengan keadaan

Lampiran 5CONTOH SURAT PERNYATAAN TELAH BEKERJA SELAMA 10 TAHUN DAN TERUS MENERUSSEBAGAI TENAGA PENDIDIKSURAT PERNYATAAN TELAH BEKERJA SELAMA 10 TAHUN DANTERUS MENERUS SEBAGAI TENAGA PENDIDIKYang bertanda tangan di bawah ini:NamaTempat, tanggal lahirAgamaKewarganegaraanPendidikan TerakhirAlamatNo. Ujian Tenaga HonorerKategori II Tahun 2013Lama bekerjaSatuan KerjaNomor Telp./Handphone: .: .: .: .: .: .: .: dari tahun . s.d Tahun .: .: .Dengan ini saya menyatakan bahwa telah nyata melaksanakan sebagai tenaga pendidik selama 10(sepuluh) tahun secara terus-menerus dan masuk kedalam database BKN sebagai Tenaga HonorerKategori II.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila pernyataan saya initernyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturanperundang-undangan., .2018MateraiRp. 6.000,-(Pelamar)

Lampiran 6CONTOH AMPLOP LAMARANJenis Ketenagaan :. (diisi sesuai formasi yg dilamar)KepadaYth. Menteri Agamac.q. Kepala Kantor Wilayah Kementerian AgamaProvinsi Kalimantan Tengahd/a Jl. Brigjen Katamso No. 03Palangka Raya, kalimantan Tengah 73112

7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp. 6.000,-; 8. Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermaterai Rp. 6.000,-. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.