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Antrag auf Zustimmung zur KündigungHinweiseDas Kündigungsschutzverfahren nach dem Sozialgesetzbuch – Neuntes Buch – SGB IX in der Fassungvom 19.06.2001 (BGBl. S. 1046 ff.), zuletzt geändert durch das Gesetz zur Förderung der Ausbildung undBeschäftigung schwerbehinderten Menschen vom 23.04.2004 (BGBl. I S. 606 ff.)1.) Das Kündigungsschutzverfahren wird von dem Integrationsamt durchgeführt, das für den Sitz des Betriebes oder der Dienststelle zuständig ist. Der Begriff des Betriebes bzw. der Dienststelle richtet sichnach §§ 1-4 Betriebsverfassungsgesetz (BetrVfG) bzw. nach dem jeweiligen geltenden Personalvertretungsgesetz (PersVG).2.) Gem. § 171 Abs. 1 SGB IX soll das Integrationsamt die Entscheidung, falls erforderlich aufgrund einermündlichen Verhandlung, innerhalb eines Monats vom Tage des Eingangs des Antrags an treffen. ImFalle einer außerordentlichen Kündigung ist die Entscheidung innerhalb von 2 Wochen zu treffen.3.) Im Falle der Betriebsschließung bzw. des Insolvenzverfahrens (s. Zusatzfragebogen) hat das Integrationsamt innerhalb eines Monats nach Antragseingang die Entscheidung zu treffen, wenn alle Voraussetzungen des § 172 Abs. 1 SGB IX bzw. § 172 Abs. 3 SGB IX vorliegen. Ist die Entscheidung bis zumAblauf der Frist nicht getroffen, gilt die beantragte Zustimmung als erteilt (§ 171 Abs. 5 SGB IX).4.) Vor einer Entscheidung ist der schwerbehinderten Menschen zu dem Antrag auf Zustimmung zur Kündigung zu hören (§ 170 Abs. 2 SGB IX). Der schwerbehinderte Mensch kann sich durch einen Bevollmächtigten (z.B. Rechtsanwalt, Gewerkschaft, Behindertenverband) in dem Verfahren vertreten lassen.Die Anhörung erfolgt durch Übersendung einer Kopie Ihres Antrages an den schwerbehinderten Menschen. Bedenken Sie dies bei der Formulierung Ihres Antrages in Bezug auf Daten, die dem Betriebsgeheimnis oder dem Sozialdatenschutz unterliegen.5.) Neben der Anhörung des schwerbehinderten Menschen selbst holt das Integrationsamt eine Stellungnahme unter Beifügung Ihres Antrags beim zuständigen Betriebsrat/Personalrat und der Schwerbehindertenvertretung (SBV) ein, sofern vorhanden. Eine von diesen Vertretungen an den Arbeitgeber gerichtete Stellungnahme (z.B. nach dem BetrVG/PersVG oder ähnlicher Regelung gegenüber dem Arbeitgeber abgegebene Stellungnahme) entspricht nicht den Erfordernissen. Die nach § 170 Abs. 2SGB IX geforderten Stellungnahmen müssen mit Datum des Antrages oder danach gegenüber demIntegrationsamt abgegeben werden.6.) Gem. § 170 Abs. 3 SGB IX wirkt das Integrationsamt in jeder Lage des Verfahrens auf eine gütlicheEinigung hin. Werden seitens des schwerbehinderten Menschen Einwände gegen die Zustimmung erhoben, wird, falls erforderlich, eine mündliche Verhandlung mit allen Beteiligten in der Regel beim Arbeitgeber durchgeführt.7.) Die Einholung von Gutachten (z.B. medizinische Stellungnahmen) und eine befristete Aussetzung desVerfahrens sind je nach Einzelfall möglich.Elektronische Antragstellung möglichAnträge von Arbeitgebern an das Integrationsamt Rheinland-PfalzRechtsgrundlagenDurch das „Gesetz zum Abbau verzichtbarer Anordnungen der Schriftform im Verwaltungsrecht des Bundes“ (Bundesgesetzblatt Teil 1 Nr. 16 vom 4. April 2017) entfällt das bisherige Erfordernis der Schriftformfür eine Reihe von Vorschriften.Eine maßgebliche Änderung betrifft den besonderen Kündigungsschutz für schwerbehinderte Menschen.Der § 170 SGB IX (Neuntes Buch Sozialgesetzbuch) lautet nun wie folgt:„Die Zustimmung zur Kündigung beantragt der Arbeitgeber bei dem für den Sitz des Betriebes oder derDienststelle zuständigen Integrationsamt schriftlich oder elektronisch."Damit können Anträge von Arbeitgebern auf Zustimmung zur Kündigung schwerbehinderter Menschenauch per E-Mail gestellt werden.AntragstellungBitte beachten Sie: Für Anträge auf Zustimmung zur Kündigung ist der elektronische Zugang ausschließlich über die Virtuelle Poststelle (VPS) des Landes Rheinland-Pfalz eröffnet. Nähere Informationen findenSie hierzu unter https://nutzerkonto.service.rlp.deHinweis: Im Rahmen der Bearbeitung werden Ihre Daten in einer automatisierten Datei gespeichert.

Name und Anschrift desArbeitgebersAnsprechpartner/-in beim nalratTelefonnicht vorhandenGgf. Anschrift, soweit abweichend von der des t vorhandenGgf. Anschrift, soweit abweichend von der des ArbeitgebersAntrag auf Zustimmung zurAn dasLandesamt für Soziales,Jugend und Versorgung– Integrationsamt –ordentlichen Kündigungaußerordentlichen Kündigungaußerordentlichen Kündigung mitsozialer Auslauffristordentlichen Änderungskündigungaußerordentlichen ÄnderungskündigungWählen Sie den für Sie zuständigen DienstortBeendigung gem. § 175 SGB IXHinweis: Bitte alle Fragen genau beantworten, dadurch werden Rückfragen und Verzögerungen vermieden. DieGründe für die Entlassung des schwerbehinderten Menschen sind ausführlich und schlüssig darzulegen. Es wirdausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Kündigung eines schwerbehinderten Menschen der vorherigen Zustimmung des Integrationsamtes bedarf (§ 168 SGB IX). Erst wenn die Zustimmung beim Arbeitgeber vorliegt, kann dieKündigung erklärt werden, hierfür ist die Schriftform vorgeschrieben. Die nachträgliche Zustimmung zu einerbereits erklärten Kündigung ist nicht möglich. Für Anträge auf Zustimmung zur Kündigung ist der elektronischeZugang ausschließlich über die Virtuelle Poststelle (VPS) des Landes Rheinland-Pfalz eröffnet. NähereInformationen finden Sie hierzu unter https://nutzerkonto.service.rlp.deAngaben zum schwerbehinderten MenschenNameVornameWohnanschriftGrad der BehinderungGeburtsdatumAktenzeichen der anerkennenden Behörde, sofern bekanntFalls noch nicht als schwerbehinderter Mensch anerkannt: Der/die betroffene Arbeitnehmer/-inhat einen Antrag auf Anerkennung der Schwerbehinderteneigenschaft amgestelltist schwerbehinderten Menschen gleichgestellthat die Gleichstellung ambei der Agentur für Arbeit beantragt.Angaben zum Beschäftigungsverhältniserlernter BerufBeschäftigt alsArbeiter/-inArt der derzeitigen Tätigkeitbeschäftigt seitBruttoentgelt monatlichKündigungsfristAngestellte/-rBesteht Anspruch auf betriebliche Altersversorgung?janeinAngaben zum Betrieb des ArbeitgebersEURIst die ordentliche Kündigung durch Tarifvertrag ausgeschlossen?janeinDas Unternehmen besteht auseiner Betriebsstättemehreren BetriebsstättenBetriebsstätte, in der der/die betroffene Arbeitnehmer/-in beschäftigt istselbstständige Betriebsstätte (§ 4 BetrVG)unselbstständige BetriebsstätteBezeichnung der Betriebsstätte/Anschrift:Maßgebliche Betriebsnummer der Agentur für Arbeit (immer angeben):Hinweis: Im Rahmen der Bearbeitung werden Ihre Daten in einer automatisierten Datei gespeichert.

Anzahl der Arbeitnehmer/-innen im Betrieb, in dem der/die betroffene Arbeitnehmer/-in beschäftigtistinsgesamtdavon schwerbehindert bzw. gleichgestelltPflichtquote erfülltjaneinSind weitere Entlassungen beabsichtigt?janeinwie vieledavon schwerbehindert bzw. gleichgestelltBesteht für den Betroffenen ein Anspruch auf Leistungen aus einem Sozialplan?janeinBegründung der beabsichtigten Kündigung durch den Arbeitgeber gem. §§ 168 ff SGB IX(ggf. ein zusätzliches Blatt benutzen)(Wurde ein Gespräch im Sinne des § 167 Abs. 1 SGB IX (Prävention) geführt?janeinWurde im Falle einer krankheitsbedingten Kündigung ein betriebliches Eingliederungsmanagement nach § 167 Abs. 2SGB IX durchgeführt/eingeleitet?janeinBitte legen Sie Ihre Kündigungsgründe im Einzelnen dar und vermeiden Sie allgemeine Angaben. Geben Sie krankheitsbedingte Fehlzeiten bitte in Arbeitstagen an. Belegen Sie Ihre Kündigungsgründe ggf. durch Vorlage von Abmahnungen, Zeugenaussagen, ärztlichen Attesten, Stellungnahmen des Betriebsarztes)Als Bestandteil des Antrages sind beigefügtAnlage 1 – Angaben zur BetriebsschließungAnlage 2 – Ergänzende Angaben zu den KündigungsgründenDatenschutzIch nehme zur Kenntnis, dass die von uns in diesem Antrag und im Laufe des Verfahrens gemachten Angaben (samt Anlagen) über Betriebsund Geschäftsverhältnisse zur Stellungnahme an den Beschäftigten/die Beschäftigte, den Betriebs-/Personalrat,die Schwerbehindertenvertretung und an den Integrationsfachdienst weitergeleitet werden, soweit dies erforderlichsein sollte (§ 69 Abs. 1 Nr. 1 SGB X i. V. m. § 76 Abs. 2 SGB X) und dass ich dieser Datenübermittlung jederzeitformlos widersprechen kann, die von mir in diesem Antrag und im Laufe des Verfahrens gemachten Angaben (samt Anlagen) über Betriebsund Geschäftsverhältnisse im Rahmen eines sich möglicherweise anschließenden gerichtlichen Verfahrens an dasVerwaltungsgericht übermittelt werden, ich am Verfahren mitwirken soll und meine fehlende Mitwirkung zur Folge haben kann, dass die Zustimmung zur Kündigung nur deshalb nicht erteiltwerden kann.Ort, DatumUnterschrift des ArbeitgebersHinweis: Im Rahmen der Bearbeitung werden Ihre Daten in einer automatisierten Datei gespeichert.

Anlage 1 – Angaben zur BetriebsschließungNur ausfüllen und beifügen bei Betriebsschließung oder InsolvenzverfahrenKündigungsschutzverfahrengem. § 172 Abs. 1 S. 1 oder § 172 Abs. 3 i.V.m. § 171 Abs. 5 SGB IXI.Voraussetzungen gem. § 172 Abs. 1 S. 1 SGB IX (Betriebsschließung)Liegt eine nicht nur vorübergehende Betriebsschließung bereits vor?(Fügen Sie ggf. Gewerbeabmeldung oder Handelsregisterauszug bei.)janeinSoll der Betrieb zukünftig stillgelegt werden?janeinWenn ja, wer hat die Stilllegung beschlossen und wann soll sie erfolgen? (Bitte Gesellschafterbeschluss o.ä. beifügen.)Liegt ein Betriebsübergang vor?janeinWenn nein: Was geschieht mit den Betriebsmitteln und Immobilien?Sind Sie bereit/in der Lage, vom Zeitpunkt des Ausspruches der Kündigung an noch drei MonateLohn oder Gehalt zu zahlen?janeinBestehen Weiterbeschäftigungsmöglichkeiten in einem anderen Ihrer Betriebe?Wenn ja, welche?janeinWenn nein, warum nicht?II. Voraussetzungen gem. § 172 Abs. 3 SGB IX (Insolvenzverfahren)Wurde ein Insolvenzverfahren eröffnet?janein(Ausfertigung des Beschlusses des Insolvenzgerichtes als Anlage beifügen.)Wird der Betrieb stillgelegt?janein, wenn ja, beantworten Sie die Fragen unter I.Ist der schwerbehinderte Mensch gem. § 125 InsO in einem Interessenausgleich namentlich alseiner der zu kündigenden Mitarbeiter bezeichnet?janeinIst die Schwerbehindertenvertretung beim Zustandekommen im Sinne des § 178 Abs. 2 SGB IXbeteiligt worden?janeinIst der Anteil der nach dem Interessenausgleich zu entlassenden schwerbehinderten Menschen an der Zahl derbeschäftigten schwerbehinderten Menschen nicht größer als der Anteil der zu entlassenden übrigen Arbeitnehmergemessen an der Zahl der beschäftigten übrigen Arbeitnehmer?janeinWenn ja, diesen Anteil darstellen:Ist die Gesamtzahl der schwerbehinderten Menschen, die nach dem Interessenausgleich bei demArbeitgeber verbleiben sollen, zur Erfüllung der Beschäftigungspflicht nach § 154 SGB IX ausreichend?janeinOrt, DatumUnterschrift des Arbeitgebers/InsolvenzverwaltersHinweis: Im Rahmen der Bearbeitung werden Ihre Daten in einer automatisierten Datei gespeichert.

Anlage 2 – Ergänzende Angaben zu den KündigungsgründenNur ausfüllen bei betriebsbedingten KündigungsgründenWurden ein Interessenausgleich und Sozialplan abgeschlossen? (Bitte in Kopie beifügen.)janeinIst der betroffene schwerbehinderte Mensch in einer Namensliste als zu Kündigender genannt?janein(Bitte übersenden Sie eine Kopie der Namensliste nur, wenn diese an die Arbeitnehmerseite zur Kenntnis gegeben und im Verfahren verwendet werden darf.)Wurde eine Sozialauswahl unter Berücksichtigung der Schwerbehinderung bzw. Gleichstellung durchgeführt?janeinGibt es Weiterbeschäftigungsmöglichkeiten für den betroffenen schwerbehinderten Menschen?Wenn ja, bitte kurz erläutern:janeinIm Falle der Umstrukturierung, Rationalisierung bzw. eines sonstigen Wegfalls des Arbeitsplatzes bitte einengeeigneten Nachweis über die getroffene Unternehmerentscheidung beifügen.Nur ausfüllen bei krankheitsbedingten/personenbedingten KündigungsgründenWie stellen sich die krankheitsbedingten Fehlzeiten der letzten drei Jahre dar?Liegen aktuelle ärztliche Aussagen vor? (ggf. beifügen)ja, siehe AnlageWurde der Betriebsarzt eingeschaltet? (ggf. Stellungnahme beifügen)neinja, siehe AnlageneinStellen Sie die betrieblichen Beeinträchtigungen/Belastungen darHat ein betriebliches Eingliederungsmanagement (BEM) gem. § 167 Abs. 2 SGB IX stattgefunden?ggf. mit welchem Ergebnis?janeinNur ausfüllen bei verhaltensbedingen KündigungsgründenWurde aus dem gleichen Grunde bereits abgemahnt? (Abmahnung ggf. beifügen)ja, siehe AnlageExistieren Nachweise für das Fehlverhalten des schwerbehinderten Menschen? (ggf. beifügen)ja, siehe AnlageneinBei außerordentlicher Kündigung bitte zusätzlich angebenDatum des VorfallsWann haben Sie sichere Kenntnis über den Kündigungsgrund erlangt?Wann wurde der schwerbehinderte Mensch zu dem Vorfall gehört?Hinweis: Im Rahmen der Bearbeitung werden Ihre Daten in einer automatisierten Datei gespeichert.nein

Hinweise zum Datenschutz – Antrag Zustimmung KündigungFür dieses Formular und das Verfahren ist dasLandesamt für Soziales, Jugend und Versorgung (LSJV) verantwortlich.Die Angaben, die Sie in diesem Formular sowie im Rahmen des weiteren Verfahrensgegenüber uns (Mitarbeiter/innen des Integrationsamtes) und einer von uns beauftragtenStelle (z.B. Integrationsfachdienst) machen,brauchen wir, um Ihren Antrag zu bearbeiten.Die Rechtsgrundlagen dafür sind §§ 168 ff. Sozialgesetzbuch – Neuntes Buch.Ihre Angaben sind freiwillig. Wenn Sie keineAngaben oder keine vollständigen Angabenmachen, können wir im Verfahren keine oderkeine ausreichende Unterstützung sicherstellen.Die von Ihnen gemachten Angaben speichernwir in elektronischer Form in einem staatlichenRechenzentrum des Landes Rheinland-Pfalz.Möglicherweise werden wir den Integrationsfachdienst oder Ärzte außerhalb des LSJV beauftragen, ein Gutachten bzw. einen Bericht zuerstellen. Der Arzt bzw. der Integrationsfachdienst erhält dann die erforderlichen Unterlagen und ist zur Wahrung des Datenschutzesverpflichtet.Wir speichern Ihre Daten nur solange wirsie benötigen.Die Daten werden daher zwei Jahre nach Eintritt eines der folgenden Ereignisse gelöscht:Bestandskräftige Entscheidung oder anderweitige Erledigung des Antrags.Sie haben folgende Rechte: Sie können von uns Auskunft über Ihre Daten verlangen, die wir gespeichert haben. Sie können von uns eine kostenlose Kopiedieser Daten verlangen. Sie können von uns verlangen, Ihre Datenzu berichtigen, wenn sie unrichtig sind. Sie können von uns verlangen, Ihre Datenzu vervollständigen, wenn sie unvollständig sind. Sie können von uns verlangen, Ihre Datenzu löschen, wenn wir sie nicht mehr benötigen. Dies könnte insbesondere dann derFall sein, wenn Sie Ihren Antrag zurücknehmen oder der Verarbeitung Ihrer Datenwidersprechen. Sie können von uns verlangen, die Verarbeitung Ihrer Daten einzuschränken. Daskönnen Sie insbesondere dann tun, wennHinweise zum Antrag auf Zustimmung zur Kündigung Sie verlangt haben, Ihre Daten zu berichtigen und noch nicht geklärt ist, ob die Datentatsächlich unrichtig sind.Sie können Ihre Einwilligung in die Verarbeitung Ihrer Daten jederzeit widerrufen.Der Widerruf gilt aber nicht rückwirkend. Ermacht die vor dem Widerruf stattgefundene Verarbeitung Ihrer Daten nichtrechtswidrig.Zur Bearbeitung Ihres Antrags werden wir andere Personen und Stellen um Übermittlungvon Daten bitten, und zwar werden wir die/denBeschäftigte/n, den Personal-/Betriebsrat unddie Schwerbehindertenvertretung, die Sie imAntrag angegeben haben, sowie ggf. den Integrationsfachdienst anschreiben. Wir werdensie um Stellungnahme bitten.Sie können auf den folgenden Wegen mit unsKontakt aufnehmen: per Post:Landesamt für Soziales, Jugend undVersorgung – Integrationsamt –,Rheinallee 97-101, 55118 Mainz per Telefon: 06131 967-0 per Telefax: 06131 967-310 per E-Mail: [email protected] dem behördlichen Datenschutzbeauftragten des LSJV können Sie unmittelbar auf denfolgenden Wegen Kontakt aufnehmen: per Post:Landesamt für Soziales, Jugend undVersorgung, Datenschutzbeauftragter,Postfach 2964, 55019 Mainz per Telefon: 06131 967-0 per Telefax: 06131 967-310 per E-Mail: [email protected] Beschwerden können Sie sich auch an denLandesbeauftragten für den Datenschutz unddie Informationsfreiheit Rheinland-Pfalz wenden.Sie haben das Recht, der Verarbeitung IhrerDaten durch uns jederzeit zu widersprechen.Diese Informationen sind für Ihre Unterlagenbestimmt. Bitte schicken Sie dieses Hinweisblatt nicht an das LSJV zurück.

Begründung der beabsichtigten Kündigung durch den Arbeitgeber gem. §§ 168 ff SGB IX (ggf. ein zusätzliches Blatt benutzen) (Wurde ein Gespräch im Sinne des § 167 Abs. 1 SGB IX (Prävention) geführt? ja . nein Wurde im Falle einer krankheitsbedingten Kündigung ein betriebliches Eingliederungsmanagement nach § 167 Abs. 2