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www.biblische-lehre-wm.deVersion 29. Mai 2021Psychopharmakaund SeelsorgeDr. rer. nat. Martin Schumacher

Psychopharmaka und Seelsorge (M. Schumacher) Martin Schumacher1. Auflage Mai 20212

Psychopharmaka und Seelsorge (M. Schumacher)1.Einleitung1Die meisten Menschen mit psychischen Problemen, die deshalb einen Arzt (ihren Hausarzt, einen Psychiater oder Neurologen) aufsuchen, werden Erfahrungen mit Psychopharmaka machen bzw. schongemacht haben. Deshalb werden auch die meisten Seelsorger überdie Ratsuchenden hiermit in Berührung kommen und es ist gut undhilfreich wenn sie selbst, sowie die Betroffenen und ihre Angehörigen, grundlegende Kenntnisse über Wirkungsweise, Nutzen und Risiken von Psychopharmaka besitzen.Psychopharmaka sind ganz allgemein Stoffe (Chemikalien oder Pflanzenextrakte), die eine erwünschte Wirkung auf die Psyche ausüben.In Wikipedia finden wir die folgende Definition: „Ein Psychopharmakon (Plural: Psychopharmaka) ist eine psychoaktive Substanz, die alsArzneistoff genutzt wird. Sie beeinflusst die neuronalen Abläufe imGehirn und bewirkt dadurch eine Veränderung der psychischen Verfassung“ (1).Im Jahr 2018 wurden in der BRD 2,37 Milliarden Tagesdosen von Psychopharmaka verschrieben (viele davon von Hausärzten). Mit dieserMenge kann man 6,5 Millionen Menschen, d.h. etwa 8% der Bevölkerung der BRD (hierin sind auch alle Säuglinge, Kinder und Greise eingeschlossen) jeden Tag eines ganzen Jahres mit einem Psychopharmakon behandeln (2). Der Wert dieser Medikamente betrug 1,7 Milliarden Euro. Bezüglich der Zahl der verschriebenen Tagesdosen inder BRD standen Psychopharmaka 2018 an 5. Stelle (nach Mitteln gegen Bluthochdruck, Herzbeschwerden, Lipidsenkern und UlkusTherapeutika). Wenn man sich nun vor Augen führt, dass vor demJahr 1950 nur sehr wenig Psychopharmaka verschrieben wurden (daalle wesentlichen Psychopharmaka erst später entdeckt und ver1Emailadresse für eine Kontaktaufnahme: [email protected]

Psychopharmaka und Seelsorge (M. Schumacher)marktet wurden), dann erkennt man klar den kometenhaften Aufstieg dieser Medikamente. Der Anstieg der Verschreibungen ist nochimmer ungebrochen. Die Spitzenposition nehmen dabei die Antidepressiva ein. Selbst im letzten Jahrzehnt stieg die Anzahl der verschriebenen Antidepressiva nochmals um mehr als 40% (2). Wie istdieser hohe Konsum von Psychopharmaka zu erklären? Mit der Entdeckung der modernen Psychopharmaka und der Neurotransmitterfing der Niedergang des psychodynamischen Verständnisses psychischer Störungen (das davon ausgeht, dass diese Störungen durchpsychische Faktoren, innere Konflikte u.ä., vor allem in der Kindheit,entstehen und diese dann mit psychotherapeutischen Methoden behandeln), das seit den 1920er Jahren in der westlichen Psychiatrie(vor allem in den USA) dominant war und dann durch ein biologischesModell ersetzt wurde. Unter der Annahme, dass biologische Faktoren(z.B. Neurotransmitter-Ungleichgewichte) die wahre Ursache vonpsychischen Problemen sind, ist eine Behandlung mit chemischenSubstanzen, die diese postulierten Ungleichgewichte korrigieren, nurkonsequent (dazu weiter unten mehr). Ausserdem ist es so, dass beiimmer mehr Menschen psychische Störungen diagnostiziert werden.Selbst früher als ganz „normale“ Charaktereigenschaften angeseheneProbleme wie Scheu, Ängstlichkeit und Traurigkeit, oder auch Reaktionen auf Probleme des Lebens, werden pathologisiert und nun oftmedikamentös behandelt. Mittlerweile enthalten die offiziellen Verzeichnisse der psychischen Störungen (ICD-10 und DSM-5) über 400verschiedene Einträge. In diesen Büchern finden sicher sogar viele„Gesunde“ die Beschreibung eines Krankheitsbilds, das zu ihnenpasst. Eine weitere Entwicklung in der psychiatrischen Diagnostik istdie „Multimorbidität“, d.h. das gleichzeitige Vorhandensein mehrererpsychischer Störungen, die dann jeweils mit einem gesonderten Psychopharmakon behandelt werden. So kann es leicht sein, dass einePerson mit den Diagnosen Schizophrenie, Depression und Ängstendrei oder noch mehr verschiedene Psychopharmaka verschrieben be-4

Psychopharmaka und Seelsorge (M. Schumacher)kommt, obwohl es sich in Wirklichkeit nur um ein einziges Problemhandelt. Diese „Polypharmazie“ ist ein Übel unserer Zeit, das es zuvermeiden gilt.Neben der stark angestiegenen Zahl psychiatrischer Diagnosen mussman feststellen, dass die Anzahl der Verschreibungen von Psychopharmaka sogar noch stärker gestiegen ist. Moderne Antidepressivaund Neuroleptika werden nicht mehr nur bei Depressionen oder Psychosen eingesetzt, sondern zusätzlich auch bei ganz anderen Indikationen wie Ängsten, Zwängen, Persönlichkeitsstörungen, Schlafproblemen, Demenz u.v.m. Der bekannte Amerikanische Psychiater Prof.Allen Frances hat zu dieser Thematik ein informatives Buch geschrieben (3).Besonders gefährdete Patientengruppen, bei denen Psychopharmakaeingesetzt werden, sind Kinder, Jugendliche und die Alten.Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) teilt mit, dass in Deutschland jedes Jahr etwa 27,8 % der erwachsenen Bevölkerung von einerpsychischen Erkrankung betroffen sind (Stand Oktober 2020). Zu denhäufigsten Erkrankungen zählen Angststörungen (verschiedene Ängste und Phobien, 15,4 %), gefolgt von affektiven Störungen, d.h. einerVeränderung der Stimmungslage (9,8 %, unipolare Depression allein8,2 %). Psychische Erkrankungen zählen in Deutschland nach HerzKreislauf-Erkrankungen, bösartigen Neubildungen (d.h. Krebs) undmuskuloskelettalen Erkrankungen zu den vier wichtigsten Ursachenfür den Verlust gesunder Lebensjahre. Menschen mit psychischen Erkrankungen haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung eine um10 Jahre verringerte Lebenserwartung (4).Psychopharmaka werden sehr kontrovers diskutiert, wobei sie aufder einen Seite vollständig abgelehnt, und auf der anderen Seite alsHeilmittel für alle psychischen Probleme angesehen werden. Die5

Psychopharmaka und Seelsorge (M. Schumacher)meisten Psychiater haben bezüglich der Psychopharmaka, auch wennsie die Grenzen der Wirksamkeit und ihre Nebenwirkungen anerkennen, in der Regel eine durchaus positive Meinung. Allerdings gibt esauch eine ganze Reihe von renommierten deutschen und internationalen Professoren der Psychiatrie, Pharmakologie und Psychologie,die schon seit Jahrzehnten auf eine Überbewertung der Wirksamkeitund auf zum Teil schwerwiegende Nebenwirkungen von Psychopharmaka hinweisen.Wir möchten versuchen, hierzu einen objektiven, wenn auch eher kritischen Standpunkt, einzunehmen.Im Folgenden werden nach einem kurzen Abriss der Geschichte derPsychopharmaka zuerst kurz ihre Wirkmechanismen und dann dieverschiedenen Medikamentengruppen besprochen. Im letzten Teilfindet sich eine zusammenfassende kritische Bewertung der Psychopharmaka mit einigen Empfehlungen, sowie besondere Hinweise fürSeelsorger. Ein umfangreiches Literaturverzeichnis mit erläuterndenAnmerkungen schliesst diese Bewertung ab. Der interessierte Leser,der sich tiefergehend mit dieser Thematik beschäftigen möchte, wirdauf dieses Verzeichnis verwiesen, wo er viele Anregungen und Vorschläge für eine gewinnbringende Lektüre finden wird.Am Ende jedes Abschnitts wird das Wichtigste in kurzen Merksätzenzusammengefasst.6

Psychopharmaka und Seelsorge (M. Schumacher)Merke: Psychopharmaka können bei einigen Personen mit psychischenProblemen in besonders belastenden Situationen durchaus hilfreich sein. Es werden zu viele Psychopharmaka verschrieben. Die Wirksamkeit der Psychopharmaka wird überschätzt. Die Häufigkeit und Schwere von unerwünschten Nebenwirkungenwird unterschätzt.2.Kurze Geschichte der PsychopharmakaStoffe, die eine Wirkung auf die Psyche des Menschen haben, werdenschon seit jeher verwendet. Anderseits werden moderne Psychopharmaka erst seit einigen Jahrzehnten in grossem Umfang in derPsychiatrie eingesetzt.Schon im Altertum wurden zur medizinischen Beeinflussung der Psyche pflanzliche Stoffe wie z. B. Opium (Morphium), Kokain, Cannabisoder auch Alkohol verwendet. Nach dem Entstehen der organischchemischen Industrie im 19. Jahrhundert wurden ab ca. 1870 die ersten synthetischen Psychopharmaka hergestellt und in der Medizineingesetzt. Dies waren vor allem Sedativa (Beruhigungsmittel) undHypnotika (Schlafmittel) wie z. B. Chloralhydrat, Barbiturate, Antihistaminika und Bromsalze. Einige von ihnen haben auch eine antiepileptische Wirkung. In den 30er und 40er Jahren des 20. Jahrhunderts wurden die Psychostimulanzien Amphetamin und Methyphenidat (Ritalin ) entwickelt. Im Jahr 1949 entdeckte man die antimanische Wirkung von Lithiumsalzen. Die Jahre zwischen etwa 1950 und1980 werden das „goldene Zeitalter“ der Psychopharmakologie genannt. In diesen Jahren wurde eine ganze Reihe vollkommen neuer7

Psychopharmaka und Seelsorge (M. Schumacher)psychoaktiver Wirkstoffe entdeckt, die die therapeutischen Möglichkeiten der Psychiatrie revolutioniert haben. Im Folgenden werdenjeweils die ersten Vertreter einer neuen Psychopharmakagruppe, dasJahr ihrer Markteinführung in Deutschland, ein Handelsname und ihrWirktyp genannt. Eine ausführliche Liste findet der interessierte Leserbei epsy.de (5).1952Reserpin (Serpasil, Neuroleptikum)1954Chlorpromazin (Megaphen, Neuroleptikum)1954Methyphenidat (Ritalin, Psychostimulans)1958Imipramin (Tofranil, „Trizyklisches“ Antidepressivum)1958Iproniazid (Marsilid, „MOA-Hemmer“ Antidepressivum)1959Haloperidol (Haldol, Neuroleptikum)1960Chlordiazepoxid (Librium, Sedativum/Hypnotikum)1964Carbamazepin (Tegretal, Stimmungsstabilisator/ kum)1974Clozapin (Leponex, „Atypisches“ Neuroleptikum)1990Fluoxetin (Fluctin/Prozac, Antidepressivum der 2. Generation/SSRI)1994Risperidon (Risperdal, „Atypisches“ Neuroleptikum)1996Olanzapin (Zyprexa, „Atypisches“ Neuroleptikum)2000Quetiapin (Seroquel, „Atypisches“ Neuroleptikum)2004Aripiprazol (Abilify, „Atypisches“ Neuroleptikum)2006Pregabalin (Lyrica, ilisator/Daneben kann man auch die im Volksmund als „Rauschdrogen“ bezeichneten Mittel im weiteren Sinn als Psychopharmaka anzusehen.Darunter fallen zum Beispiel LSD, Psilocybin, Meskalin, Ecstasy und8

Psychopharmaka und Seelsorge (M. Schumacher)moderne sogenannte „Designerdrogen“. Der Übergang zwischen denPsychopharmaka, die als Medikamente genutzt werden und solchen,die als Drogen gelten, ist fliessend. Pharmakologisch gesehen gibt esz. B. zwischen Kokain und dem zur Behandlung von ADHS eingesetzten Mittel Ritalin keinen grossen Unterschied. Die Linie wird hiernicht von den pharmakologischen Eigenschaften, sondern vom Gesetzgeber gezogen und kann sich mit der Zeit ändern. So wurde z. B.die bewusstseinsverändernde (dissoziative) Droge Ketamin vor kurzem als Mittel für behandlungsresistente Depressionen zugelassen.Auch das Halluzinogen Psilocybin wird zurzeit zur Behandlung vonDepressionen in klinischen Versuchen getestet. Heroin wurde frühervon der Firma Bayer AG als Hustenmittel verkauft.Wie wir gesehen haben, hat die Anwendung von Psychopharmaka eine sehr lange Tradition. Auf der anderen Seite muss man festhalten,dass der Einsatz dieser Medikamente seit den 50er Jahren mit derEntdeckung der Neuroleptika und der Antidepressiva explosionsartigzugenommen hat. In den letzten 40 Jahren wurden jedoch keinewirklich neuen (d.h. mit einem anderen Wirkmechanismus oder einerviel besseren Verträglichkeit) Psychopharmaka mehr entwickelt. Esist sogar so, dass die älteren Präparate bezüglich ihrer Wirksamkeitden neueren oft überlegen sind. Die „psychopharmakologische Revolution“ ist Teil der Vergangenheit. Innovative Ansätze für die Entwicklung neuer Psychopharmaka gibt es momentan (noch) nicht.Merke: Wirkstoffe, die eine Wirkung auf die Psyche haben (z.B. Opium),werden schon sehr lang zur Behandlung psychische Probleme eingesetzt.9

Psychopharmaka und Seelsorge (M. Schumacher) Ab ca. 1950 wurden sehr viele Psychopharmaka neu entdeckt undauf den Markt gebracht. In diesem Sinn sind Psychopharmaka etwas Neues. Seit ca. 1980 wurden keine wirklich neuartigen Psychopharmakamehr entdeckt. Neuere Psychopharmaka sind in aller Regel nichtbesser als ältere, oft sogar schlechter.3.Wie wirken Psychopharmaka?Die ersten Psychopharmaka wurden alle durch Zufall entdeckt. DieErforschung der Wirkmechanismen der Antidepressiva und Neuroleptika bekam durch die Entdeckung der Neurotransmitter (Botenstoffedes Nervensystems) einen starken Aufschwung. Schon bald daraufwurden die ersten Hypothesen über die biochemischen Ursachen vonpsychischen Störungen und der Wirkungsweise von Psychopharmakaaufgestellt. Die zwei wichtigsten Hypothesen sollen hier kurz angesprochen werden.Die Serotonin-Hypothese der DepressionDiese Hypothese (6–8) besagt, dass die Ursache einer Depressiondurch einen Mangel des Neurotransmitters Serotonin im synaptischen Spalt, d.h. dem Hohlraum zwischen den Enden von zwei Nervenzellen, bedingt ist. Von anderen Forschern wurde an Stelle einesSerotoninmangels der Mangel eines anderen Neurotransmitters, desNoradrenalins, als Ursache von Depressionen vorgeschlagen. Medikamente, die den Gehalt an Serotonin und/oder Noradrenalin im synaptischen Spalt erhöhen, sollen antidepressiv wirken.Die Dopamin-Hypothese der Schizophrenie10

Psychopharmaka und Seelsorge (M. Schumacher)Diese Hypothese (9) besagt, dass eine Schizophrenie durch einenÜberschuss des Neurotransmitters Dopamin (bzw. eine Überaktivität/Hypersensitivität) verursacht wird.Diese Hypothesen sind ansprechend, weil sie die postulierten Ursachen der psychischen Störungen und ihre Behebung bzw. Korrekturelegant miteinander verbinden. Auch heute noch werden sie gebraucht, um Betroffenen und Angehörigen den Ursprung ihrer Probleme und die Wirkungsweise der Psychopharmaka zu erklären. Dabeiwird auch oft ein Vergleich mit der Diabeteserkrankung (Mangel anInsulin bzw. Insulinresistenz) und ihrer Behandlung mit Insulinspritzen gemacht. Ein offensichtlicher Mangel wird durch die Gabe desfehlenden natürlichen Hormons Insulin ausgeglichen. Ein Vergleichmit den weiter oben genannten Neurotransmitterhypothesen ist allerdings nicht zulässig. Was im Fall von Diabetes und seiner Behandlung stimmt, verhält sich im Fall der psychischen Störungen anders.Es gibt eine ganze Reihe von Beobachtungen und Fakten, die im Widerspruch zu den zwei genannten Hypothesen stehen und sie wurdennie wissenschaftlich bewiesen (7, 8). Sie werden heutzutage von denmeisten Experten (Psychopharmakologen und Psychiatern) abgelehnt. Die wahren Ursachen von psychischen Störungen sind offensichtlich viel komplexer und es gibt bis heute dazu keine allgemeinanerkannten Modelle und Erklärungen. Dem gegenüber muss gesagtwerden, dass Antidepressiva und Neuroleptika biochemisch wirksamsind und die Neurotransmittersysteme im Gehirn beeinflussen. Inwelcher Weise sie genau auf die Psyche des Menschen wirken, istnicht bekannt. All diese Fakten erklären auch, warum die Wirksamkeit von Antidepressiva und Neuroleptika nur bescheiden sind, unddass die Suche nach neuen und besseren Präparaten auf der Basisvon Neurotransmitterhypothesen seit Jahrzehnten keine nennenswerten Erfolge vorweisen kann und offensichtlich in einer Sackgassesteckt.11

Psychopharmaka und Seelsorge (M. Schumacher)An dieser Stelle soll noch bemerkt werden, dass zumindest die modernen Krankheitskonzepte der Depression und der Schizophreniemehrere Störungen mit ähnlicher Symptomatik, aber ganz verschiedenen Ursachen und Krankheitsverläufen umfassen.Bei der „Depression“ muss eine vermutlich somatisch (körperlich)verursachte Form, die man früher endogene/vitale Depression oderMelancholie nannte, von solchen Depressionen, die durch exogene(äusserliche) Faktoren (z.B. schwierige Lebensumstände, Verluste,Beziehungsprobleme, Traumata) oder Faktoren, die in der Persönlichkeit des Leidenden liegen, ausgelöst werden, unterscheiden (diese Formen wurden früher, d.h. vor ca. 1980, reaktive bzw. neurotische Depression genannt). Bei einer Melancholie, die sich durch wiederkehrende Phasen einer schweren Depression mit einer deutlichenkörperlichen und psychischen Verlangsamung und einem Stimmungstief am Morgen manifestiert, können die richtigen Psychopharmaka(d.h. Lithium und Trizyklische Antidepressiva) durchaus hilfreich sein.Eine wahre Melancholie kann ohne Auslöser, wie „ein Blitz aus heiterem Himmel“, auftreten. Diese Form spricht nicht auf Placebopräparate an und ist auch seelsorgerlich kaum zu beeinflussen. Bei einerneurotischen/reaktiven Depression, die den Grossteil (vermutlichmehr als 90%) der heutigen „Depressionen“ ausmacht, ist nicht dieGabe von Antidepressiva, sondern eine seelsorgerliche Betreuungangezeigt. Es soll hier nur kurz angedeutet werden, dass alle psychischen Störungen auch durch körperliche Erkrankungen, Infekte, Autoimmunerkrankungen, Mangelzustände (z.B. von Vitaminen, Spurenelementen, Hormonen) und Vergiftungen ausgelöst werden können(10–12). Auf der Grundlage der Symptome können verschiedene Ursachen meist nicht unterschieden werden. Deshalb sollte bei sche/neurologische Abklärung erfolgen, was jedoch oft versäumtwird. Eine differenzierte Beurteilung/Unterscheidung eines körperli-12

Psychopharmaka und Seelsorge (M. Schumacher)chen, bzw. psychischen Ursprungs einiger psychiatrischer Problemefindet man im Buch von Welch (13).Unter der Diagnose „Schizophrenie“ werden ganz verschiedeneKrankheitsbilder zusammengefasst (Katatonie, Hebephrenie, Schizophrenia simplex und Paranoia). Oft werden alle genannten Formenfälschlicherweise in der gleichen Weise mit Neuroleptika behandelt.Dabei handelt es sich bei der Katatonie um eine Erkrankung, die oftgut auf eine Behandlung mit Benzodiazepinen (siehe Abschnitt überSedativa weiter unten) anspricht, Neuroleptika jedoch vermiedenwerden müssen. Hebephrenie und Schizophrenia simplex sprechen inden meisten Fällen nur wenig oder gar nicht auf eine Behandlung mitNeuroleptika an. Die höchste Wirksamkeit zeigen Neuroleptika beiFällen von „paranoider Schizophrenie“, wobei allerdings nur die sogenannte „Positivsymptomatik“ (Halluzinationen, wahnhafte Gedanken) mehr oder weniger unterdrückt wird. Die sogenannte Negativsymptomatik (Verarmung von emotionaler Erlebnisfähigkeit, Antriebund Denken, sowie Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen)wird weder durch Neuroleptika, noch durch Antidepressiva nennenswert beeinflusst. Einige Formen der Schizophrenie haben aucheine sehr gute Prognose und heilen meist vollständig aus. In solchenFällen ist der (langfristige) Gebrauch von Neuroleptika nicht indiziertund kann sogar zu einer Chronifizierung des Krankheitsbildes führen.In der untenstehenden Tabelle werden zwei verschiedene Modelleder Wirkungsweise von Psychopharmaka (in Anlehnung an Publikationen von Cohen & Moncrieff) vorgestellt. Wir sind der Meinung, dassdas Wirkstoff-zentrierte Modell eine bessere Beschreibung der wissenschaftlichen Beobachtungen darstellt.13

Psychopharmaka und Seelsorge (M. Schumacher)Tabelle 1. Zwei Modelle der Wirkungsweise von Psychopharmaka(PP)Krankheits-zentriertes ModellWirkstoff-zentriertes ModellPP korrigieren einen unnormalen Zustand des GehirnsPP erzeugen einen unnormalen Zustand des GehirnsPP wirken spezifisch auf KrankheitenPP sind psychoaktive SubstanzenDie therapeutischen Effekteberuhen auf der Wirkung aufdie Pathologie der Krankheitoder dem biologischen Mechanismus, der die Symptome erzeugtHilfreiche Effekte sind dasProdukt vonWirkstoff-induzierten Veränderungender normalen HirnfunktionPP wirken bei «Kranken» anders als bei GesundenPP zeigen bei «Kranken» undbeiGesunden die gleichen WirkungenBeispiele: Insulin bei Diabetes,Antibiotika bei bakteriellen InfektionenBeispiel: Alkohol bei sozialerPhobieZusammenfassend stellen wir fest, dass Psychopharmaka psychischeStörungen nicht im Sinn einer heilenden Wirkung beeinflussen, son-14

Psychopharmaka und Seelsorge (M. Schumacher)dern eher eine unspezifische Unterdrückung von Symptomen bewirken.Merke: Die Neurotransmitter-Hypothesen der Depression und der Schizophrenie wurden nie bewiesen und passen nicht zu allen Fakten. Inder akademischen Psychiatrie werden sie mittlerweile nicht mehrvertreten. Die wahren (biochemischen) Ursachen von psychischen Störungensind meist nicht bekannt. Psychopharmaka sind biochemisch aktive Substanzen, die im Gehirn (und auch in anderen Organen) Veränderungen erzeugen. Die Wirkung von Psychopharmaka ist nicht spezifisch. EinzelnePsychopharmaka werden zur Behandlung mehrerer verschiedenerpsychischer Störungen eingesetzt. Ihre Wirkung beruht im Wesentlichen auf der Unterdrückung unerwünschter Symptome.4.Klassen von PsychopharmakaEinen Überblick und tiefergehende Detailinformationen über Psychopharmaka findet man in den im Literaturverzeichnis genannten Werken (14‒18), die alle von namhaften Psychiatern und Psychopharmakologen verfasst wurden. Es sind sowohl klassische Werke, als aucheher kritische Bücher aufgeführt. Zum raschen Auffinden von Detailinformationen zu einzelnen Psychopharmaka wird auf die Arzneimittelverzeichnisse Deutschlands und der Schweiz verwiesen (19.20).Unabhängig-kritische Beurteilungen verschiedener Medikamentedurch Experten findet man bei den folgenden zwei Quellen (21.22).15

Psychopharmaka und Seelsorge (M. Schumacher)Psychopharmaka werden in der Regel entsprechend der vorgesehenen Indikation (z.B. Depression oder Psychose) in verschiedene Klassen oder Gruppen eingeteilt. Es muss jedoch betont werden, dassdiese Einteilung idealisiert und im psychiatrischen Alltag nicht strengumgesetzt wird. Moderne Psychopharmaka aus der Gruppe der Antidepressiva oder der Neuroleptika werden nicht nur entsprechend ihrer Indikation, sondern zur Behandlung vieler verschiedener psychischer Störungen eingesetzt.In den folgenden Abschnitten werden von den verschiedenen Psychopharmaka zuerst der Name des Wirkstoffs und dann in Klammernein oder mehrere gängige Handelsnamen genannt. Viele Psychopharmaka sind mittlerweile als Generika erhältlich, wobei der Handelsname dann oft den Namen des Wirkstoffs erhält (z.B. Quetiapinratiopharm ). Es ist darauf zu achten, dass die Handelsnamen vonPräparaten mit dem gleichen Wirkstoff bei verschiedenen Anbietern,sowie in verschiedenen Ländern oft unterschiedlich sind.4.1.AntidepressivaAntidepressiva sind das Flaggschiff der medikamentösen Behandlungvon psychischen Störungen. Sie werden neben Depressionen auch zurBehandlung vieler anderer Krankheitsbilder, wie z.B. Ängste, SozialePhobie, Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), Panikstörung,Zwangsstörungen, Bulimie, Persönlichkeitsstörungen, Bipolare Depression und chronischen Schmerzen eingesetzt. Dies zeigt klar, dassAntidepressiva nicht spezifisch die angenommene Ursache von Depressionen korrigieren. Es gibt verschiedene Klassen von Antidepressiva, die auch unterschiedliche Wirksamkeiten zeigen. Mit grossemAbstand werden heutzutage meist moderne Präparate verschrieben,mit denen wir uns deshalb zuerst beschäftigen wollen. Die Bespre-16

Psychopharmaka und Seelsorge (M. Schumacher)chung älterer Antidepressiva und ihrer Anwendungsgebiete folgtdann am Ende dieses Abschnitts. Im Folgenden sind die wichtigstenmodernen Antidepressiva aufgelistet. Sie wurden in Deutschland allenach dem Jahr 1980 zugelassen.Selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer(SSRI, SNRI) Fluvoxamin (Fevarin)Fluoxetin (Fluctin)Citalopram/Escitalopram (Cipralex)Sertralin (Gladem, Zoloft)Paroxetin (Paroxedura, Paroxat, Seroxat)VortioxetinVenlafaxinDuloxetin (Duloxalta, Cymbalta)Moderne Antidepressiva mit einem anderen Wirkmechanismus MianserinMirtazapin (Remeron)Trazodon (Trittico)Tianeptin19 dieser modernen Antidepressiva zeigten in einer grossen MetaAnalyse mit mehr als 110 000 Patienten eine Wirkstärke, die nur wenig grösser als die eines Placebos (Scheinpräparat ohne Wirkstoff) ist(23). Damit nur 1 Patient unter einer Behandlung mit einem Antidepressivum eine signifikante Verbesserung der depressiven Symptomatik erreicht, müssen 5–10 Patienten behandelt werden. Die restlichen 4–9 Patienten (d.h. 80–90%) ziehen keinen Nutzen aus der Therapie. In der grossen klinischen STAR*D Studie mit über 4000 Patienten wurde die Wirksamkeit von Antidepressiva unter sehr realitätsnahen Bedingungen untersucht (24). Dabei bekamen alle Patienten17

Psychopharmaka und Seelsorge (M. Schumacher)zuerst das bekannte Antidepressivum Citalopram und wurden dannbei Nichtansprechen auf dieses Präparat in bis zu 3 zusätzlichenSchritten auf andere Antidepressiva umgestellt, oder sie erhielten zusätzlich andere Präparate mit einem unterschiedlichen Wirkmechanismus. Insgesamt zeigten nur 38% der Patienten über alle Behandlungsschritte eine Reduktion der depressiven Symptomatik um mindestens 50% (eine Reduktion von 100% entspricht einer totalen Remission, d.h. dem Aufhören der Symptome). Die anderen 62% zeigtenentweder kein ausreichendes Ansprechen auf die Therapie oder verliessen die Studie. Die Wirksamkeit der antidepressiven Therapie lagdeutlich unter den Erwartungen. Auffällig war auch der hohe Anteilan Patienten, die die Studie (aufgrund mangelnder Wirksamkeit oderstarker Nebenwirkungen) verliessen, obwohl die Betreuung der Patienten während der Studie aussergewöhnlich gut war. Die zusätzlicheWirksamkeit der medikamentösen Therapie in den weiteren Schritten (bei Nichtansprechen im 1. Schritt) war nur gering und nahm inweiteren Schritten immer mehr ab. Am Ende des einjährigen Folgeprogramms zeigten insgesamt nur 108 der 4041 Patienten (d.h. 2,7%), die anfangs bei der Studie mitgemacht hatten, eine anhaltendeRemission (25–26). Zusammenfassend muss man feststellen, dass dieWirksamkeit moderner medikamentöser Depressionstherapien nursehr bescheiden ist.Damit soll jedoch nicht gesagt werden, dass Antidepressiva wirkungslose Scheinpräparate sind. Der gewünschte biochemische Effekt,nämlich die Erhöhung der Konzentrationen der Neurotransmitter Serotonin und/oder Noradrenalin, sowie die unerwünschten Nebenwirkungen finden tatsächlich schon kurz nach Einnahme dieser Medikamente statt. Wie ist es zu erklären, dass viele Menschen mit Depressionen davon berichten, dass ihnen die Antidepressiva geholfen haben? Um diese Frage zu beantworten, müssen wir verstehen, dass ihre „Wirkung“ aus den folgenden 3 Anteilen besteht: dem natürlichenKrankheitsverlauf, dem Placeboeffekt und der davon unabhängigenWirkung des Antidepressivums. Die Grösse dieser drei Anteile wurde18

Psychopharmaka und Seelsorge (M. Schumacher)von Kirsch und Kollegen (27) basierend auf der Auswertung umfangreicher Studiendaten bestimmt.Natürlicher Krankheitsverlauf:Placeboeffekt:Zusätzlicher Medikamenteneffekt:24%51%25%Der wahre Effekt eines Antidepressivums beträgt im Mittel also nur ¼des beobachteten Gesamteffekts. Neben dem starken Placeboeffektder Antidepressiva (28) ist auch zu bemerken, dass die meisten Depressionen einen gutartigen Verlauf haben und nach einigen Wochenoder Monaten von alleine, d.h. ohne jegliche Behandlung, aufhören.In seinem Buch (29, Seite 10) zeigt Prof. Kirsch auch einen Vergleichder Wirkstärke verschiedener Behandlungsansätze. Depressive Patienten ohne jegliche Behandlung (d.h. einfach abwarten) zeigten innerhalb des Untersuchungszeitrahmens nur eine geringfügige Besserung der Symptomatik (0.4 Punkte), eine Psychotherapie zeigte dagegen eine grössere Wirksamkeit (1.6 Punkte). Antidepressiva hatteneine verglichen mit einer Psychotherapie sehr ähnliche Wirksamkeit(1.5 Punkte). Diese kritische Sicht der (fehlenden) Wirksamkeit moderner Antidepressiva wird mittlerweile auch von nicht wenigen Psychiatern geteilt (30). Auf der Jahrestagung der DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik undNervenheilkunde) im Jahre 2016 wurde diese Thematik ausführlichdiskutiert (31). Es ist auch bemerkenswert, dass in der „Leitlinie Unipolare Depression“ der deutschen psychiatrischen Fachgesellschaftenzur Behandlung von leichten und mittelschweren Depressionen einePsychotherapie empfohlen wird (32). An Stelle von modernen Antidepressiva kann hier auch als pflanzliches Psychopharmakon ein Johanniskrautextrakt (z.B. Jarsin ) empfohlen werden, das eine vergleichbare Wirkung, aber keine nennenswerten Nebenwirkungen hat.19

Psychopharmaka und Seelsorge (M. Schumacher)Neben ihrer bescheidenen Wirksamkeit haben moderne Antidepressiva auch noch einen anderen Schwachpunkt, nämlich eine ganzeReihe zum Teil schwerwiegender Nebenwirkungen, der leider oftnicht genug Beachtung findet und den Patienten nicht ausreichendbekannt ist. Diese Nebenwirkungen sind nicht etwa ganz seltene Ereignisse, sondern treten zum Teil bei der Mehrheit der Patienten auf.Im Folgenden werden einige besonders wichtige unerwünschte Nebenwirkungen moderner Antidepressiva aufgelistet (die genanntenNebenwirkungen treten nicht unbedingt alle bei allen oben genannten Antidepressiva auf). Eine tiefergehende Besprechung findet manin den im Literaturteil aufgeführten Werken (8,33–36). Suizid und AggressionAntidepressiva sollten eigentlich Suizide verhindern. Leider ist esjedoch so, dass sie das Risiko, einen Suizid zu begehen, erhöhen.Diese Aggressivität kann sich auch gegen andere richten und zuschrecklichen Gewalttaten führen. Diese Problematik tritt insbesondere in den ersten Wochen einer Einnahme auf. Sexuelle NebenwirkungenDiese treten sowohl bei Männern als auch Frauen sehr häufig aufund äussern sich in einer verringerten Empfindlichkeit der Geschlechtsorgane (ein Experte nannte dies eine „genitale Anästhesie“), einer Reduktion des Geschlechtstriebs und der Unfähigkeiteinen Orgasmus zu erreichen. In einigen Fällen kann diese Problematik auch nach Absetzten des Antidepressivums langfristig bestehen bleiben. Emotionale AbstumpfungDies betrifft sowohl freudige als auch traurige Gefühle. MancheMenschen verlieren ganz die Fähigkeit, Gefühle zu empfinden und20

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che pflanzliche Stoffe wie z. B. Opium (Morphium), Kokain, Cannabis oder auch Alkohol verwendet. Nach dem Entstehen der organisch-chemischen Industrie im 19. Jahrhundert wurden ab ca. 1870 die ers-ten synthetischen Psychopharmaka hergestellt und in der Medizin eingesetzt. Dies waren vo