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191 . JahrgangJanuar/Februar 2018VLK-Online-Magazinfür Leitende KrankenhausärzteFoto: adempercem/fotolia.comARZT UNDKRANKENHAUSSektorübergreifende Versorgung – was sonst?Vorsicht, Regress!Verschärfung der Strukturanforderungen für OPS 8-98f

EditorialIntegration der Sektoren: Von derVerwaltungs- zur VersorgungsweltNach nahezu 20 Jahren mehr oder weniger frustaner „Verzahnungder Sektoren“ darf man sich wohl mit einiger Berechtigung fragen: Warum tun wir uns eigentlich mit der Integrierten Versorgung und der Überwindung unserer klassischen Sektorengrenzen soschwer? Die Antwort auf diese Frage ist gar nicht so schwierig: Wirhaben schlicht unser Gesundheitssystem nicht integriert, sondern inSektoren gegliedert aufgebaut. Und weil das nun schon seit vielen Jahrzehnten so läuft, ist es alles andere als einfach, den Tanker zu stoppenund auf anderen Kurs zu bringen.atsächlich wird die Notwendigkeit zu einer Überwindung der Sektorengrenzen bei zunehmendem medizinischen Fortschritt und zunehmender Diversifizierung der Medizin evident. Häufige Wechselzwischen ambulant und stationär, zwischen Haus- und Facharzt, zwischen medizinischer, rehabilitativer und pflegerischer Betreuung sindProf. Dr. Hans-Fred Weiser,die Folge und machen eine Neustrukturierung des GesundheitssystemsPräsidentdes Verbandes derim Sinne der Integrierten Versorgung mehr als überfällig.Leitenden Krankenhausärztenser Gesundheitssystem und seine Funktionäre haben es sich inDeutschlands e. V.der „alten“ Sektorenwelt allerdings sehr komfortabel eingerichtet.Nicht etwa der Patient steht im Mittelpunkt, sondern die Bewahrung der bislang geübten „Krankheitsverwaltungs-Routine“, in der sichvor allem die „Hüter der reinen Sektorenwelt“ sehr entspannt zurücklehnen können, weil sie – wie manzugestehen muss – von einer oft ahnungslosen Gesundheitspolitik in ihrer Wagenburgmentalität bestärktwerden. Die Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV) ist hier jüngster unrühmlicher Beleg dafür,dass es den sektoralen Gralshütern im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) nicht überantwortet werden darf, die Mauern ihrer eigenen Sektorentürme zu schleifen.it dem vorliegenden Heft von „Arzt und Krankenhaus“ möchten wir moderne Wege aufzeigen.Wir wollen Ihnen Beispiele und Ansätze zeigen, wie eine integrierte Patientenversorgung mittelfristig aufgebaut werden könnte und welche Schritte dafür zu gehen wären. Die FriedrichEbert-Stiftung weist hier mit ihrem konsequent vom Patienten her gedachten Ansatz „Patient first!“ einendiskussionsfähigen Weg.n ähnliche Richtung weist auch der Sachverständigenrat in seinem Konzeptpapier zur Zukunft der Notfallversorgung in Deutschland. Auch wenn man nicht mit allen dort enthaltenen Lösungsvorschlägeneinverstanden sein kann, halten wir das Konzept für ausgewogen und umsetzungsfähig.nteressant ist vor allem, dass auch der Politik klargeworden zu sein scheint, dass die Notfallversorgung –in echter stationär/ambulanter Parität organisiert – tatsächlich zu einem ersten Test auf dem Weg zueiner umfassenden sektorübergreifenden Versorgung werden kann, in der Ärzte aus dem Krankenhausund aus der vertragsärztlichen Versorgung gemeinsam und auf Augenhöhe Patienten versorgen.TUMIIMit herzlichem GrußIhr2Arzt und Krankenhaus 1/2018

Schuld hat die historische EntwicklungInhaltARZT UNDKRANKENHAUSDas VLK-Online-Magazin für Leitende KrankenhausärzteEditorial2Das Positionspapier der Friedrich-Ebert-Stiftungkommt zu dem Schluss, dass die historische Entwicklung ein Grund dafür ist, warum die strukturellen Vorgaben in den einzelnenSektoren unterschiedlich ausgestaltet sind,so dass die Schnittstellen und Systembrüchebis heute unüberwindbar erscheinen und dasPatientenwohl in den Hintergrund tritt.Integration der Sektoren:Von der Verwaltungs- zur VersorgungsweltFoto: adempercem/fotolia.comProf. Dr. Hans-Fred WeiserTitelSektorenübergreifend – Was sonst?!Patient FirstSeverin Schmidt11Integriert oder intrigant – für oder gegen den Patienten?Dr. Josef Düllings15Gefährliche Schismen im GesundheitswesenDr. Wolfgang KlitzschBerufs- und Gesundheitspolitik196Der Patient beeinflusst dieOrganisation der GesundheitsversorgungDie integrierte Organisation derGesundheitsversorgung erfolgt wohl nicht primärüber die Institutionen, sondern über denPatienten und sein Informationspotential.Foto: VectorMachine/fotolia.com6Das steht im KoalitionsvertragGerd Norden21Mehr privat für alleGeorg Baum23OPS 8-98f Aufwendige intensivmedizinischeKomplexbehandlung11PD Michael A. Weber26Vorsicht, RegressRA Marc RumpenhorstRubriken4282920Änderung der Honorarordnung bedeutetnicht Ende der Zwei-Klassen-MedizinDie gefühlten und tatsächlichen Ungleichheitenzwischen GKV- und PKV-Versichertenwerden von der GKV selbst gemacht.Es sind gesetzliche Vorgaben und Kassenstrategien, die die GKV-Medizin zweitklassigmachen oder zumindest erscheinen lassenFoto: thingamajiggs/fotolia.comRechtPersonen und HintergründeVLK-Zukunftspreis 2018AgendaImpressum21Arzneimittelverordnungenin der ErmächtigungsambulanzFoto: Kenishirotie/fotolia.comNachdem eine große deutsche Krankenkassezunächst in Norddeutschland die Unterschriftender von persönlich ermächtigten Ärzten ausgestellten Rezepte überprüft hat, folgt nun der Abgleich von ermächtigtem Arzt und Aussteller derArzneimittelverschreibung in Süddeutschland.Arzt und Krankenhaus 1/201826

Personen und HintergründeAnnette Widmann-Mauz wird (voraussichtlich)neue Bundesministerin für GesundheitQuelle: Bundesregierung, Steffen KuglerAnnette Widmann-Mauz (Jahrgang 1966) ist seit 2009 Parlamentarische Staatssekretärin beimBundesminister für Gesundheit.Sie ist seit 1998 Mitglied des Deutschen Bundestages. Sie gehört seit2000 dem Vorstand der CDU/CSUBundestagsfraktion an. 2012 wurdesie zum Mitglied des CDU-Bundesvorstandes gewählt. Seit 2015 ist sieVorsitzende der Frauen-Union.Seit 2002 ist Annette WidmannMauz gesundheitspolitische Sprecherin und seit dem 29. November2005 auch Vorsitzende der Arbeitsgruppe „Gesundheit“ der CDU/CSU-Bundestagsfraktion.Annette Widmann-MauzNordrhein-Westfalen übernimmt Vorsitzin der GesundheitsministerkonferenzDer Minister für Arbeit, Gesundheit und Soziales des LandesNordrhein-Westfalen, Karl-JosefLaumann, hat in einem Schreibenvom 02.01.2018 den Mitgliedernund Gästen der Gesundheitsministerkonferenz folgendes mitgeteilt:„Mit dem Jahreswechsel hatNordrhein-Westfalen den Vorsitzin der Gesundheitsministerkonferenz übernommen. Diese Aufgabenehme ich sehr gerne an, und freuemich auf eine konstruktive und4erfolgreiche Zusammenarbeit mitIhnen.und wichtige Beschlüsse zu fassen.“Im neuen Jahr werden, wie imabgelaufenen, ganz zentrale Zukunftsfragen unseres Gesundheitswesens auf der politischenTagesordnung stehen.Unsere Hauptkonferenz am20./21. Juni 2018 in Düsseldorf wirduns Gelegenheit geben, ausführlichüber die Herausforderungen desGesundheitswesens zu diskutierenKarl-Josef LaumannArzt und Krankenhaus 1/2018

Personen und HintergründeRunder Tisch für die Pflege notwendigGernot Kiefer, Vorstand desGKV-Spitzenverbandes rät ineinem Statement vom 02.01.2018der neuen Bundesregierung, zügigeinen „Runden Tisch“ aller Beteiligten einzuberufen. „Alle Akteuresollten konkrete und wirksame Aktivitäten für die kommenden vierJahre verabreden und noch 2018damit beginnen.“ An erster Stellekomme es darauf an, den Ausbildungsberuf attraktiver zu machen.Zwar steige die Zahl der Bewerber und Absolventen, doch reichesie nicht, den Bedarf zu decken.„Man muss auch über die Vergütung reden, aber es ist nicht damitgetan, zusätzliche Mrd. Beträge insSystem zu schütten.“Notwendig sei ein ganzes Bündelvon Verbesserungen z. B. im Bereichder Qualifizierung. „Als Pflegeversicherung ist uns eine qualitativhohe und dem Stand der Wissenschaft entsprechende Pflege sehrwichtig.“ Sicherlich könne man dieZusammenarbeit zwischen Hilfsund Fachpersonal verbessern.„Aber die Fachkraftquote solltenwir im Grundsatz nicht anfassen“,so Kiefer. Pflegebedürftige seien inbesonderer Weise auf den Schutzder Gesellschaft angewiesen.Gernot KieferDKG fordert am Patientenwohl orientiertenStrukturwandel der KrankenhauslandschaftIn einer Pressemeldung vom01.01.2018 fordert der neue Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Dr. Gerald Gaß,die Politik und die Krankenkassen dazu auf, gemeinsam mit denKrankenhäusern einen konstruktiven Dialog zur Krankenhauslandschaft der Zukunft zu führen.„In den zurückliegenden Legislaturperioden haben wir immer wieder erlebt, dass die Krankenhäuserwegen angeblicher Überkapazitäten in der Kritik standen und dieRahmenbedingungen so verändertwurden, dass alle Kliniken unterArzt und Krankenhaus 1/2018Druck geraten sind.“ Damit müssenun Schluss sein, so der Präsidentder DKG, ansonsten droht das System an die Wand zu fahren. „DieKombination aus fehlender Investitionsfinanzierung, überbordenderRegelungswut und viel zu knapperPersonalausstattung aufgrund derunzureichenden Berücksichtigungder Tarifentwicklungen bei derjährlichen Fortschreibung der Fallpauschalen bringen immer mehrKliniken in wirtschaftliche Notund gefährden die Attraktivität derKrankenhäuser als Arbeitgeber“, soGaß.Dr. Gerald Gaß5

TitelSeverin SchmidtPatient first!Für eine patientengerechte sektorenübergreifendeVersorgung im deutschen GesundheitswesenPositionspapier der FES* – Auszüge aus dem Papier1. Neues Denken:Patient First„Bei uns steht der Patient imMittelpunkt” – kein gesundheitspolitisches Statement, keinHausprospekt eines Krankenhauses, keine Sonntagsrede zumGesundheitswesen ohne diesenSatz. Für den einzelnen Leistungserbringer mag diese Aussage zutreffen, insgesamt ist das deutscheGesundheitswesen jedoch wie„kaum ein anderes in den reichen Ländern der Welt durch einewechselseitige, historisch gewachsene Abschottung der Versorgungsbereiche gekennzeichnet”(Rosenbrock/Gerlinger 2014).Die historische Entwicklung istmit ein Grund dafür, warum diestrukturellen Vorgaben in deneinzelnen Sektoren unterschiedlich ausgestaltet sind, sodass dieSchnittstellen und Systembrüchebis heute unüberwindbar erscheinen und das Patientenwohl in denHintergrund tritt.Zu viele Hürdenfür eine sektorenübergreifendeVersorgungNimmt man nur zwei der fürdie Versorgung wichtigen undsystemischen Faktoren, nämlichdie Planung und Finanzierung, sozeigt sich, wie komplex das deutsche Gesundheitswesen zurzeitaufgebaut ist. Die Institutionenund Einrichtungen, die steuerndeinwirken sollen, sind nur sel*ten zugleich die entscheidendenGeldgeber – und umgekehrt. Eshilft insofern nicht, weitere „intelligente” Modelle zwischen denSektoren zu platzieren, solangenicht eine gemeinsame Basis derRegulationssysteme erreicht worden ist. Dies ist zwar nicht kurzfristig implementiertbar, dochgerade deswegen ist es notwendig, einen solchen Prozess soschnell wie möglich zu initiieren.Vor diesem Hintergrund hateine Gruppe von Expertinnenund Experten unter dem Dach derFriedrich-Ebert-Stiftung etwa einJahr beraten und die folgendenEmpfehlungen formuliert.2. Voraussetzungenfür eine sektorenübergreifende VersorgungQualität vergleichbar machenMit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) wurde in derstationären Versorgung ein Paradigmenwandel eingeleitet:Qualität wurde als neues Steuerungselement der Krankenhausversorgung eingeführt; beider Planung und – beginnend –auch bei der Vergütung von Leistungen. Unabdingbare Voraussetzung dafür ist, dass dieQualitätsindikatoren abgesichertund transparent zur Verfügungstehen. Dafür gibt es im Krankenhaus eingeübte Verfahrenund Standards, die als Ausgangslage genutzt werden können.Severin SchmidtAllerdings zeigt sich, dass eineentsprechende Verwendung derIndikatoren und Verfahren überden stationären Sektor hinausselten ohne Weiteres möglich ist.Um eine Vergleichbarkeit desmedizinischen Geschehens zuermöglichen, ist eine einheitlicheQualitätssicherung der medizinisch/pflegerischen Leistungenzwingend herzustellen. Das Institut für Qualitätssicherung undTransparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) wird von daher beauftragt, eine/n Systemanalyseund -entwicklungsvorschlagfür eine sektorenübergreifendeQualitätssicherung mit gleichenStandards für die ambulante undstationäre Versorgung vorzunehmen. In einem zweiten Schritt istdie pflegerische und rehabilitativeVersorgung mit einzubeziehen.2.1 Die Klassifikationssystememüssen übereinstimmenQualitätssicherung bedarf als03/2017 Positionspapier der Friedrich-Ebert-Stiftung, Bonn, ISBN: 978-3-95861-780-36Arzt und Krankenhaus 1/2018

TitelVoraussetzung einer gemeinsamen Klassifikation der Krankheiten und des medizinischenLeistungsgeschehens. Mit derAussetzung der ambulantenKodierrichtlinie im Jahr 2011wurde dies unterbunden. Einesektorenübergreifende gemeinsame Klassifikation ist vom Institut für das Entgeltsystem imKrankenhaus (InEK) und demInstitut des Bewertungsausschusses (InBA) in Verbindungmit dem Deutschen Institut fürMedizinische Dokumentationund Information (DIMDI) zuentwickeln und wird allen Leistungserbringern vorgegeben.2.2 Einen geregeltenInformationsaustauschermöglichenEin bürokratiearmes und autorisiertes Datentransportsystem setzt ein harmonisiertesInformationssystem zwischender ambulanten, stationärenund pflegerischen Versorgungvoraus, das auch die Integrationvon Sozialdaten der Krankenkassen für abgesicherte Qualitätserhebungen einschließt. Dieimmer wieder verschobene undderzeit für 2018 angekündigteTelematikinfrastruktur soll diesin Teilen richten. Wenn mannicht anderen, kommerziellenAnbietern das Feld überlassenwill, ist es darüber hinaus dringend geboten, eine einheitlicheelektronische Patientenakte inabgesicherter Form einzuführen. Bei weiteren Verzögerungensind für das GesundheitswesenErsatzvornahmen vorzusehen,die von der Selbstverwaltung zufinanzieren sind, um endlich zuden notwendigen grundlegendenEntscheidungen und letztendlichzur Umsetzung der Anwendungen zu kommen.2.3 EinheitlichePlanung etablierenEin einheitliches Preis- undVergütungssystem dient derVergleichbarkeit der Kostenund der Beseitigung von Fehlanreizen, ein übergreifendesQualitätssicherungssystem wiederum ermöglicht Transparenzüber die Wertigkeit der Leistungund dessen Ergebnis. Nur beides zusammen erlaubt es, eineneinheitlichen Planungsrahmenauszugestalten, der sich an denpopulationsbezogenen Gegebenheiten ausrichtet.12.3.1 Planung derhausärztlichen Grundversorgung anhand derBevölkerungszahlDie bisherige raumbezogeneGrundlage der Bedarfsplanungfür die hausärztliche Versorgung ist nur bedingt zur Versorgungsplanung geeignet. Die 850Mittelbereiche sind keinesfallsgrößeneinheitlich. Sie umfassenvielmehr zwischen 10.000 und3,5 Millionen Einwohner innen.Es ist somit sinnvoller, die haus-ärztliche Bedarfsplanung künftig an einer zu versorgendenBevölkerungszahl auszurichten, statt divergierende Raumordnungsgrößen zugrunde zulegen. Berücksichtigt wird nurdie hausärztliche Grundversorgung, nicht deren Spezialangebote (vgl. Abb 1.).Die kinderärztliche Versorgung wurde in der Bedarfsplanung bisher unter die allgemeinefachärztliche Versorgung eingeordnet. Definitionsgemäß (nachSGB V) gehört die allgemeinekinderärztliche Versorgung jedoch zur Grundversorgung. Siewird deshalb künftig ebenfallswie die hausärztliche Grundversorgung nicht an Raumordnungsregionen ausgerichtet,sondern an einer zu versorgenden Bevölkerungszahl der bis18-Jährigen.2.3.2 Integration derAngebotsplanung für sonstigefachärztliche VersorgungDie Bedarfsplanung für diesonstigen vertragsärztlichenAbb. 1: Bedarfsplanung von hausärztlichen Grundversorgernund differenzierten fachärztlichen Leistungsvolumina, Quelle: Eigene DarstellungZwar werden aus Gründen der Übersichtlichkeit die Punkte Planung, Honorierung und Koordinierung getrennt dargestellt, solltenaber wegen der gegenseitigen Interdependenzen zusammenhängend betrachtet werden. Auf Abbildung 1 wird zur näheren Erläuterung verwiesen.1 Arzt und Krankenhaus 1/20187

TitelLeistungen wird je nach Versorgungsart unterteilt in grundversorgende, spezialisierteambulante Facharztangebotesowie aus krankheitsspezifischenoder pflegerischen Gründen notwendige stationäre Leistungenund wird entsprechend differenziert berechnet. Diese übergreifende Planung pro Disziplin solleine bessere Durchlässigkeit zwischen der ambulanten und derstationären Versorgung ermöglichen. Grundlage ist die jeweilszu erbringende Leistung für einedefinierte Bevölkerungszahl, dieüber der für die Grundversorgung relevanten Größenordnungvon 100.000 Einwohner innenliegt.2.4 Abbau derÜberversorgung – Rückgabevon Praxissitzen inüberversorgten RegionenVertragsarztsitze sollen fürkünftige Niederlassungen nachPraxisaufgabe des Sitzinhabers/der Sitzinhaberin an die mit derSicherstellung beauftragten Institutionen zurückfallen. Es ist beiRückgabe des Sitzes zu entscheiden, ob er an einen unterversorgten bzw. von Unterversorgungbedrohten Planungsbereich ver-geben oder aufgegeben wird.2.5 Regionale Pflegeplanungunter Einbeziehungder KommunenDie in den Ländern geführtenLandespflegepläne werden imKonsens aller Beteiligten als eineübergreifende Orientierung entwickelt. Eine präzise Pflegeplanung, insbesondere im stationärenBereich, findet hier bisher nichtstatt. Allerdings bietet das jetztverabschiedete Pflegestrukturgesetz III Möglichkeiten, stärkerim kommunalen Raum Einflussauf die Ausrichtung der Pflegezu nehmen und beispielsweiseeinem regionalen Überangebotstationärer Pflegeheimplätzedurch neue quartiersnahe Wohnund Betreuungsformen für Pflegebedürftige entgegenzuwirken.Es ist perspektivisch daran zuarbeiten, Modelle für regionalePflegeplanung zu entwickeln, dieauf der gestärkten kommunalenVerantwortung aufbauen.2.6 Rahmenvorgaben für die Bedarfsplanung auf Bundesebene,regionale Ausgestaltung aufLandesebeneUm einen bundeseinheitlichenRahmen für die Planung zu ent-wickeln, wird der GemeinsameBundesausschuss (GBA) beauftragt, eine Rahmenempfehlungzur sektorenübergreifenden Bedarfsplanung der ambulantenund stationären Versorgung nachden genannten Vorgaben vorzulegen. Zur Operationalisierungder regionalen Bedarfsplanungbestimmt der Bundesgesetzgeber eine Planungskonferenz proLand, bestehend aus dem jeweiligen Land, der oder den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV)den Landeskrankenhausgesellschaften und den Krankenkassen/Krankenkassenverbänden.Die Sicherstellung verbleibt beiden bisher dafür zuständigenInstitutionen, bei konkurrierenden Zuständigkeiten erfolgt ausverfassungsrechtlichen Gründeneine Letztentscheidung des Landes.2.7 Die Honorierung nach derArt der Leistungen gestaltenDie Honorierung muss sichdaran ausrichten, wie die Leistung im Sinne der Patient innenoptimal erbracht werden kann.Die Honorierung soll weiterhinkeinen Grund darstellen, eineLeistung aus finanziellen Überlegungen in einer „teureren”Versorgungsstufe zu erbringen: Gleiche Leistungen solltenunabhängig vom Ort der Leistungserbringung oder vom Versicherungsstatus gleich bezahltwerden.Foto: Foto: adempercem/fotolia.com/fotolia.com2.7.1 Dreigliedrige Vergütungin der GrundversorgungDie derzeitige Honorierungvon Ärzt innen in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung beruht auf einem in dieserForm weltweit einzigartigen,für die Mehrzahl aller Vertragsärzt innen unverständlichenund auch für Fachleute zum Teilnicht nachvollziehbaren hochkomplexen System. Es gilt dasvereinfachte Prinzip, dass die Ho-8Arzt und Krankenhaus 1/2018

Titelnorierung immer einer konkreterbrachten (Einzel-)Leistung folgen muss. Der einzelne Arzt oderdie einzelne Ärztin kann damitim Wesentlichen nur über einegewisse Ausweitung der Zahlder Arzt-Patienten-Kontakte undder Leistungsmenge sein oderihr individuelles Honorar erhöhen. Die kontaktabhängige Honorierung in der hausärztlichenGrundversorgung wird durchein dreigliedriges Vergütungssystem ersetzt:(1) P r oeingeschriebenem/rPatient in erhältder/die Hausärztin eine jährlicheKoordinierungspauschale, dierisikoadjustiert differenziert sein soll.(2) Daneben kann beiBehandlungsbedarf für jede/nPatient in (unabhängig, ob eingeschrieben odernicht) eine einmaljährlich anfallendeBehandlungspauschale abgerechnetwerden.(3) Z ur Vermeidungvon Leistungsdemotivation unddamit verbundenen Unterversorgungsrisikensowie zur gezieltenFörderung besonders erwünschterLeistungen (z. B.häusliche Versorgung) werdenEinzelleistungsvergütungen cht.2.7.2 Abschaffung desQuartalsbezugsZiel ist die UmstellungArzt und Krankenhaus 1/2018von einer (traditionell in Deutschland üblichen, sachlich jedochnicht nachvollziehbaren) Quartalsabrechnung auf eine prinzipiell jährliche Abrechnung vonVersichertenpauschalen mit monatlichen Abschlagszahlungen.Lediglich ergänzende qualitätsorientierte Vergütungskomponenten und Veränderungen der Zahlder eingeschriebenen Versichertenwerden noch quartalsweiseabgerechnet.2.7.3 Gleiche Vergütungfür gleiche Leistung –unabhängig vom Ort derLeistungserbringungDie Entwicklung eines einheitlichen Vergütungssystems istGrundvoraussetzung für einefaire Bezahlung gleicher Leistungan unterschiedlichen Orten durchunterschiedliche Leistungser-Abb. 2: Die Empfehlungen auf einen Blick9

Titelbringer und abhängig von denjeweiligen Erkrankungsarten.Zur Ausarbeitung einer solchenSystematik sollen das InEK unddas InBA gemeinsam mit dem (ergänzten) Bewertungsausschusszeitnah auf derGrundlage der obigen Ausführungen Vorschläge entwickelnund diese zur politischen Entscheidung vorlegen.2.8 Die Versorgungbesser koordinieren –Verantwortung für dieKoordination des/der Patient inverbindlich festlegenSchwere Erkrankungen werdentrotz der grundsätzlich breit verfügbaren medizinischen Kompetenz oft zu spät in die richtigeVersorgungsebene überführt. DieKoordination der Leistungen istabhängig von der Art der Erkrankung verbindlich zu bestimmen.2.8.1 (Optionale) Festlegungauf eine koordinierendeHausarztpraxisDie Patient innen wählen aufZeit verbindlich ihre/n Hausärztin, der/die den weiteren Zugangin das Gesundheitssystem grundsätzlich koordiniert. Wahltarifeder Krankenkassen schaffen Anreize für dieses System, z. B. durchdie Befreiung von der ZuzahlungVerantwortlicher ReferentSeverin Schmidt, Telefon: 0228/883-8309von Medikamenten.2.8.2 Telemedizin undE-Health Anwendungenzum integralen Bestandteil desVersorgungssystems machenAls telemedizinische Anwendungsfelder eröffnen sich dieKommunikation zwischen Leistungserbringern (Doc-to-Doc),zwischen Patient in und Leistungserbringer (Doc-to-Patient)sowie zwischen Patient innen(Patient-to-Patient). Um dieTelemedizin sowie E-HealthAnwendungen stärker im Versorgungssystem abzubilden, bedarfes sowohl einer Überprüfungund ggf. Angleichung der limitierenden rechtlichen Vorschriftenals auch adäquater Vergütungsmöglichkeiten. Der Aufbau derTelematikinfrastruktur und dieFestlegung von Schnittstellenstandards sind die entscheidenden technischen Grundlagen, umtelemedizinische Leistungen undE-Health Anwendungen voranzubringen.2.8.3 InterdisziplinäreAusbildungsmodulefür alle HeilberufeDer Bundesgesetzgeber hat inden Ausbildungs- und Prüfungsgesetzen aller Heilberufe die Bedeutung und die Möglichkeitendes Erlernens der interdisziplinären Zusammenarbeit zu berücksichtigen.2.8.4 Überprüfung neuerUntersuchungs- undBehandlungsmethoden inkompetenten ambulantenEinrichtungen ermöglichenEs bietet sich an, bei der Bewertung neuer Untersuchungs- undBehandlungsmethoden die bisherunterschiedlichen Erlaubnis- bzw.Verbotsvorbehalte der unterschiedlichen Sektoren zusammenzuführen. Es wird vorgeschlagen,einen Erlaubnisvorbehalt mit einerAusnahmeklausel für kompetenteEinrichtungen vorzusehen, dieden notwendigen Erkenntnisgewinn über Studien eruieren.2.8.5 Versorgung stärkerdurch medizinisch-pflegerischeTeams erbringenDie Versorgung des Krankheitsspektrums einer alternden und oftchronisch kranken Bevölkerungkann nur koordiniert und in gemeinsamer Verantwortung der beteiligten Berufsgruppen erfolgen.Perspektivisch müssen die gesundheitlichen und pflegerischenLeistungsangebote rechtlich undorganisatorisch zusammengeführtund in interprofessionellen Teamsgemeinsam angeboten werden.Quellen:Rosenbrock, Rolf; Gerlinger, Thomas 2014: Gesundheitspolik: Eine systematische Einführung, Bern.Mitglieder der Expertengruppe:Prof. Dr. Volker AmelungSchwerpunktprofessur für Internationale Gesundheitssystemforschung an der Medizinischen Hochschule Hannover,Vorstandsvorsitzender des Bundesverbandes Managed Care e. V.Prof. Dr. Ferdinand GerlachDirektor des Instituts für Allgemeinmedizin an der Goethe-Universität in Frankfurt am Main, Vorsitzender des Sachverständigenratszur Begutachtung der Entwicklung im GesundheitswesenDr. Matthias GruhlAmtsleiter Gesundheit, Hamburg, Facharzt für Öffentliches Gesundheitswesen und AllgemeinmedizinDr. Susanne OzegowskiGeschäftsführerin des Bundesverbandes Managed Care e. V.Cornelia Prüfer-StorcksSenatorin, Präses der Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz der Freien und Hansestadt HamburgProf. Dr. Doris SchaefferProfessorin für Gesundheitswissenschaften an der Universität Bielefeld, AG-Leiterin Versorgungsforschung/Pflegewissenschaft,Leiterin des Instituts für PflegewissenschaftProf. Dr. Christoph StraubVorstandsvorsitzender der BARMER, Berlin10Arzt und Krankenhaus 1/2018

TitelDr. Josef DüllingsIntegriert oder intrigant –für oder gegen den Patienten?AusgangslageEinig im ZielVon einer integrierten Organisation der Gesundheitsversorgung kann in Deutschland nichtdie Rede sein. Dabei schreibtman den Deutschen Organisationstalent zu. Was wir haben,sind Zuständigkeiten. Diesesind gut organisiert. Starke Lobbyverbände achten darauf, dasses nicht zu legislativen Grenzüberschreitungen kommt, selbstwenn der Patient davon profitieren könnte. Insoweit habenwir eher eine intrigante als integrierte Versorgungsorganisation.Wie in so vielen Themenfeldern,die sich für gesundheitspolitischeReformen eigenen, sind sich allein der Zielsetzung einig: Wirbrauchen eine sektorenübergreifende Gesundheitsversorgung.Der Patient muss im Mittelpunktstehen. Der Graben zwischen ambulanter und stationärer Versorgung muss endlich zugeschüttetwerden. Alles schöne Bilder undThesen. Aber wie schaffen wir es,das deutsche Unikat der sektoralen Trennung in die Museumsvitrine zu stellen, statt weiter damitzu arbeiten?Das Beispiel der AmbulantenSpezialfachärztlichen Versorgung (ASV) ist ein Lehrstückdafür, wie eine „intrigante Versorgung“ das Wohl des Patienten verhindert. Für den privatVersicherten spielt die Sektorengrenze keine Rolle. Vom niedergelassenen Arzt kann er sofort indie Chefarztambulanz und wieder zurück. Für den gesetzlichVersicherten bleibt der Zugangzum Krankenhaus in diesemSegment nahezu verschlossen.Es gibt zu wenige Krankenhäuser in Deutschland, die ASV anbieten. Der Skandal ist, dass diesogenannte Selbstverwaltungmit ihren Beschlüssen dafür gesorgt hat, dass genau bei dendavon betroffenen schwerstkranken Patienten, etwa Patienten mit Magen- und Darmkrebs,die Zwei-Klassen-Medizin zur„vollen Blüte“ kommt. Aus Sichtder Praxis fehlt die Orientierungam Patientenwohl.Aktuell gibt es einige Diskussionsstränge und faktischeVeränderungen auf der Versorgungsebene, die etwas Hoffnungmachen, möglichen Lösungennäher zu kommen.Arzt und Krankenhaus 1/2018Die überfälligeReform der ambulantenNotfallversorgungDie zurzeit am prominentestendiskutierte Schnittstelle liegt inder ambulanten Notfallversorgung. Es gibt derzeit vermehrtModellprojekte, die die Notaufnahmen der Krankenhäuser entlasten sollen. Tatsächlich stelltman in der Praxis zurzeit eherkontraproduktive Wirkungenfest. Zum Beispiel dergestalt, dass ein Patient aus dem Krankenhaus entlassen wird, zur Kontrolle eines Gipsverbandes, seinen Hausarzt aufsuchen soll,Dr. Josef Düllings dieser Hausarzt ihn an einenniedergelassenen Radiologenüberweist, dieser Radiologe Termine erstin drei Monaten verfügbarhat, der Patient dann wieder in derAmbulanz einer Klinik vorstellig wird, die die Aufgabeauch erledigt – für einen nichtverfügbaren niedergelassenenArzt – dafür aber nicht bezahltwird.Vor Ort ist festzustellen, dassneben den bisher schon schwierig erreichbaren Radiologen nunauch niedergelassene Ärzte anderer Fachrichtungen zumachen.Es gibt offenbar Ängste vor derEntlastung der Kliniken. Plötzlich werden Termine vergeben,wo früher Patienten angenommen wurden, wie sie kamen. DieFolge ist, Patienten telefonierenalle fraglichen niedergelassenenÄrzte ab, bekommen keinen Termin und erscheinen dann dochwieder in der Ambulanz der Klinik.Aus Sicht des Patienten ist daskeine integrierte Versorgungsor-11

Titelganisation. Er erreicht sein Zielnur mit Beharrlichkeit, erheblichen Zeitverlusten und enormerFrustrationstoleranz. Wie kannfür den Patienten eine integrierteVersorgung organisiert werden?Wie kann die ambulante Notfallversorgung vielleicht sogar Vorreiter bei der Überwindung derSektorengrenze sein? Und welche Rolle können die Krankenhäuser dabei spielen? Denkbarsind drei Optionen.Option 1: Weiter wiebisher, nur besserAuch dies ist, bei aller Kritik,eine Option. Sie würde nur voraussetzen, dass sich möglichstalle KV-Ärzte an der ambulantenNotfallversorgung beteiligen.Zurzeit haben sich, teilweise ausnachvollziehbaren Gründen,die aber das System in Fragestellen, in manchen Regionenüber 70 Prozent aus dem Systemverabschiedet. Teilweise werden die Lücken mit Ärzten ausdem Krankenhaus in Nebentätigkeit aufgefüllt. Eine zweiteVoraussetzung wäre eine effektive Patientenedukation, damitdie zurzeit über 10 MillionenNotfallpatienten in den Ambulanzen der Kliniken zunächstden niedergelassenen Facharztaufsuchen. Patientenedukationfunktioniert in Deutschlandaber nicht, weil wir den mündigen Bürger sowie die freie Arztund Krankenhauswahl haben.Drittens müsste erfüllt sein,dass die KV für die ambulanteNotfallversorgung den Facharztstandard garantieren kann,was sie aber effektiv nicht kann.Der Augenarzt steht vor eineminternistischen Problem, der Internist vor einem chirurgischenProblem. In der Krankenhausambulanz kann zum Beispiel einInternist immer einen Chirurgenhinzuziehen und umgekehrt.Eine vierte Voraussetzung sollte12sein, dass Patienten vor allemzeitnah versorgt

Arzt und Krankenhaus 12018 2 6 11 15 19 21 23 26 4 28 29 20 Inhalt ARZT UND KRANKENHAUS Das VLK-Online-Magazin für Leitende Krankenhausärzte Schuld hat die historische Entwicklung Das Positionspapier der Friedrich-Ebert-Stiftung kommt zu dem Schluss, dass die historische Ent-wicklung ein