Transcription
Aus der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie-PlastischeOperationen der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität MainzDie Arzt- Patientenbeziehung als Ko-Faktor der Oberflächenanästhesie in derZahnmedizinInauguraldissertationzur Erlangung des Doktorgrades derZahnmedizinder Universitätsmedizinder Johannes Gutenberg-Universität MainzVorgelegt vonJohanna Isabel Moosmülleraus Seeheim-JugenheimMainz, 2020
Wissenschaftlicher Vorstand:1.Gutachter:2. Gutachter:Tag der Promotion:08. Dezember 2020
hnis . IAbkürzungsverzeichnis . IVAbbildungsverzeichnis . VITabellenverzeichnis. VIII1. Einleitung. 12. Literaturdiskussion . 32.1 Schmerz . 32.1.1 Neuroanatomie . 42.1.2 Schmerzhemmung . 52.1.3 Schmerzmessung mittels visueller Analogskala (VAS) . 62.1.4 Quantitativ sensorische Testung (QST). 72.2 Anästhesie . 92.2.1 Lokalanästhesie in der Zahnmedizin . 92.2.2 Intraorale Oberflächenanästhesie . 112.2.3 Articain . 152.3 Angst als Kofaktor . 182.3.1 State Trait Anxiety Inventory (STAI) . 192.3.2 Zahnbehandlungsangst . 212.4 Placebo . 232.4.1 Erwartung und Konditionierung . 262.4.2 Mechanismus . 292.5 Arzt-Patienten-Beziehung . 303. Material und Methode . 343.1 Konzeption der Studie . 343.1.1 Probandenkollektiv . 363.2 Materialien . 373.2.1 PinPrick-Set. 373.2.2 Anamnesefragebogen . 383.2.3 Modified Dental Anxiety Scale (MDAS) . 383.2.4 State Trait Anxiety Inventory (STAI) . 383.2.5 Visuelle Analogskala (VAS) . 393.2.6 Placebolösung 1 . 393.2.7 Placebolösung 2 . 40I
Inhaltsverzeichnis3.2.8 Randomisierungsprozess . 403.2.9 Versuchsvorbereitung. 413.3 Versuchsablauf . 423.3.1 Anamnese, Aufklärung und Einverständniserklärung . 433.3.2 Erfassen der Daten des Studienfragebogens . 433.3.3 Erhebung der Nullreihe. 443.3.4 Konditionierungsphase . 443.3.5 Erhebung der Testreihe und der VAS bei PinPrick 256mN . 463.3.6 Darstellung der Versuchsgruppen . 463.4 Statistische Methoden . 483.4.1 Fallzahlplanung . 483.4.2 Statistische Auswertung der Studie . 494. Ergebnisse . 504.1. Charakterisierung des Probandenkollektives . 504.2 Auswertung des Studienfragebogens . 524.2.1 Anamnesebogen . 524.2.2 Erfahrungen und Erwartungen der Probanden . 534.2.3 Erwartungen der Probanden an die Wirkung von Oberflächenanästhetika . 534.2.4 Visuelle Analogskala (VAS) . 554.2.5 Modified Dental Anxiety Scale (MDAS) . 584.2.6 State-Trait-Angstinventar (STAI) . 604.3 Auswertung des Studienprotokolls . 624.3.1 Nullreihe . 624.3.2 Testreihe . 664.4 Testergebnisse. 694.5 Effekte von Beziehung, Substanz und Information auf die Wirkung vonOberflächenanästhesie . 714.6 Auswertung der Erfahrung der Probanden zur Wirkdauer derOberflächenanästhesie . 724.7 Korrelationen zwischen Versuchsgrößen . 764.8 Oberflächenanästhetischer Effekt von Articain im Vergleich zu Lidocain . 775. Diskussion . 785.1 Versuchsplanung . 785.1.1 Substanzwahl . 785.1.2 Kommunikation und Konditionierung . 805.1.3 Arzt-Patienten-Beziehung. 80II
Inhaltsverzeichnis5.2 Diskussion des Studiendesigns. 815.2.1 Klinisch randomisierte Studie . 815.2.2 Doppelblind-Design . 825.2.3 Arzt-Patienten-Beziehung. 835.3 Versuchsdurchführung . 845.3.1 Setting . 845.3.2 Testareal . 855.3.3 PinPrick und QST . 865.3.4. Untersucherin . 865.4. Probandenkollektiv . 875.5 Diskussion der Studienergebnisse . 885.5.1 Beziehungseffekt . 895.5.2 Substanzeffekt . 915.5.3 Message-Effekt und Konditionierung . 925.5.4 Kofaktoren der Oberflächenanästhesie . 935.5.5 Die Arzt-Patienten-Beziehung . 975.5.6 Klinische Relevanz der Studienergebnisse . 996. Zusammenfassung . 1017. Literaturverzeichnis . 1038. Anhang . 1158.1 Probandeninformation . 1158.2 Einwilligungserklärung . 1188.3 Probandenfragebogen . 1208.4 Studienprotokoll . 1278.5 Aushang 1 . 1328.6 Aushang 2 . 1339. Danksagung . 134III
AbkürzungsverzeichnisAbkürzungsverzeichnisACE .Angiotensin Converting EnzymeANCOVA .analysis of covarianceANOVA . analysis of varianceASA . American Society of AnesthesiologistsAWMF . Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen-Fachgesellschaften e.V.bzw . beziehungsweiseCB1 . Cannabinoid-Rezeptor 1CPT . cold pain thresholdD . DentalDFNS . Deutsche Forschungsverbund für Neuropathischen SchmerzDMA . dynamic mechanical allodyniaDres . DoctoresDS . Dental Suprareninetc . et ceterag . GrammGABA . γ-AminobuttersäureHPT . heat pain thresholdIASP . International Association for the Study of Painkg .KilogrammM1 . Message 1M2 . Message 2MDAS . modified dental anxiety scalemg . Milligrammml . Millilitermm . MillimetermN . MillinewtonMPS . mechanical pain sensitivityMPT . mechanical pain threshold, mechanical pain thresholdMRT . MagnetresonanztomographieN . GrundgesamtheitNSAID . non-steroidal anti-inflammatory drugsp . SignifikanzwertIV
AbkürzungsverzeichnisPET . Positronen-Emissions-TomographiepH. WasserstoffionenexponentpKa . SäurekonstantePPT . pressure pain thresholdQST . quantitativ sensorische TestungREGWQ . Ryan-Einot-Gabriel-Welsch-Q-TestSTAI . State-Trait-AngstinventarSTAIC . state-trait anxiety inventory for childrenSTAI-S . state-trait Angstinventar- stateSTAI-T . state-trait Angstinventar- traitVAS . Visuelle Analog SkalaWUR . Wind-up ratioz.B. . zum Beispielµg . MikrogrammV
g 1: Studiendesign; P1 Placebo 1 (Articain); P2 Placebo2; Kondi Konditionierung . 35Abbildung 2: Versuchsaufbau; Spritze mit Placebo 1 oder 2, Los,Wattekügelchen, Watterollen, zahnärztliche Pinzette . 41Abbildung 3: Schema des Versuchsablaufes . 42Abbildung 4: Praktische Versuchsdurchführung. 3a): TrocknungTestareal, 3b): Aufbringen Testsubstanz aufWattepellet, 3c): Ausstreichen Testsubstanz imVestibulum, 3d): Platzierung des PinPricks, 3e):Senkrechtes Absenken des PinPricks, 3f): PinPrick imTestareal . 45Abbildung 5: Altersverteilung des Probandenkollektivs . 50Abbildung 6: Altersverteilung der bekannten Probanden . 51Abbildung 7: Altersverteilung der unbekannten Probanden . 51Abbildung 8: Vorerkrankungen der Probanden . 52Abbildung 9: Erwartung zur kurzen Dauer der Oberflächenanästhesie . 54Abbildung 10: Erwartung zur längeren Dauer der Oberflächenanästhesie . 55Abbildung 11: Subjektive Schmerzbeurteilung mittels VAS desProbandenkollektivs . 56Abbildung 12: Darstellung der Mittelwerte des subjektivenSchmerzempfindens der Gruppen im 95%Konfidenzintervall . 57Abbildung 13: Auswertung des Item 5 des MDAS . 59Abbildung 14: Darstellung der Mittelwerte des Schmerzempfindens jePinPrick der Nullreihe. 64Abbildung 15: Darstellung der Mittelwerte der Empfindung derPinPrick-Reize (Testreihe) . 67Abbildung 16: adjustierte Mittelwerte der Versuchsgruppen nachKovariate N6 (Testreiz 256mN) . 70Abbildung 17: Erfahrungen der Probanden mit derOberflächenanästhesie, getrennt nach Beziehung- H1 . 75VI
AbbildungsverzeichnisAbbildung 18: Erfahrungen der Probanden mit derOberflächenanästhesie, getrennt nach Beziehung- H2 . 75Abbildung 19: Erfahrungen der Probanden mit derOberflächenanästhesie, getrennt nach Beziehung- H3 . 76Abbildung 20: „Hängender Tropfen“ an der Kanüle bei zahnärztlicherLokalanästhesie . 79VII
TabellenverzeichnisTabellenverzeichnisTabelle 1:Darstellung der Versuchsgruppen . 47Tabelle 2:Darstellung der Optionen für Beziehung, Substanz undInformation . 47Tabelle 3:Mittelwerte des subjektiven Schmerzempfindens,aufgeteilt nach Versuchsgruppen . 57Tabelle 4:Ausprägung des MDAS je Item in Prozent . 58Tabelle 5:Mittelwerte von STAI-S (I) und (II) und der T-Werte(STAI-T), getrennt nach Praxis- und Klinikprobanden . 62Tabelle 6:Mittelwerte des Schmerzempfindens je PinPrick derNullreihe . 63Tabelle 7:Ergebnisse einer einfaktoriellen ANOVA zwischen denVersuchsgruppen . 64Tabelle 8:Ryan-Einot-Gabriel-Welsch-Test für PinPrick 256mN(Nullreihe). 65Tabelle 9:Mittelwerte des Schmerzempfindens je PinPrick derTestreihe, aufgeteilt nach Versuchsgruppe (Jeder Reizwurde auf einer 9-stufigen Skala bewertet) . 66Tabelle 10:T-Test bei unabhängigen Stichproben fürMittelwertgleichheit, getrennt nach Geschlecht(Bewertung der Reize auf einer 9-stufigen Skala) . 68Tabelle 11:Mittlere Differenz der PinPrick- Reize zwischen denGeschlechtern . 68Tabelle 12:Adjustierte Mittelwerte der Variable D6 nachBerechnung mittels ANCOVA mit N6 Testreiz 256mNder Nullreihe als Kovariate . 69Tabelle 13:Parameterschätzer für die Faktoren Beziehung,Substanz, Message . 71Tabelle 14:Parameterschätzer für die Faktoren Beziehung,Substanz, Message und die Kontrollvariablen Alter undGeschlecht . 72VIII
TabellenverzeichnisTabelle 15:Erfahrungen der Probanden mit derOberflächenanästhesie . 74Tabelle 16:Adjustierte Mittelwerte der Variable D6 nach ANCOVABerechnung mit N6 Testreiz 256mN als Kovariate derArticain bzw. Lidocain verabreichten Versuchsgruppender aktuellen und der Vorgängerstudie . 77IX
1. Einleitung1. EinleitungIm klinischen Alltag fürchten viele Patienten die zahnärztliche Betäubung, da sie Angstvor dem „Einstichschmerz“ haben. Sie erleben deshalb den zahnärztlichen Eingriff alspsychischen Stress. Ein bewährtes Verfahren, die Injektion schmerzärmer zugestalten, stellt die Verwendung von Oberflächenanästhetika dar. Jüngste Forschungzeigt, dass Faktoren wie Erwartung oder Erfahrung des Patienten, die Arzt-PatientenBeziehung oder assoziative Lernprozesse über den Placeboeffekt Analgesiehervorrufen und dadurch die Behandlung schmerzärmer gestalten können. In derVorgängerstudie “Der Placeboeffekt im Rahmen der Oberflächenanästhesie in derZahnmedizin“ konnten die Effektstärken der pharmakologischen Wirkung vonLidocain, einer Anästhesie suggerierenden Information und dem Open-HiddenParadigma dargestellt werden. Fazit der Studie ist: Eine Anästhesie suggerierendeInformation kann die pharmakologische Wirkung von Lidocain um 20% steigern(Schuster 2014).In der abgeschlossenen Vorgängerstudie zeigten Probanden, die die Untersucherinbereits im zahnärztlichen Umfeld erlebt hatten, eine viermal größere Placeboantwortauf die positive Information als Probanden, die der Untersucherin fremd waren. tivitätvonOberflächenanästhesie soll in dieser Studie nun näher untersucht werden. DesWeiteren sollen die Ergebnisse der vorigen Studie auf ein praxisnäheres asmeistverwendeteLokalanästhetikum in der Zahnmedizin (Halling 2015). Aus der Literatur ist lächenanästhesierendeEigenschaften besitzt. Im Rahmen einer zahnärztlichen Injektion gelangen häufigunvermeidlich Tropfen von Articain auf die Mundschleimhaut, die keine lokalenBeschwerden verursachen, außer einem bitteren Geschmack. Studien zeigen, dassschlechter Geschmack mit „Heilung“ oder „Besserung“ assoziiert wird. Je schlechterein Medikament schmeckt, desto besser wirkt es (Klinger 2010). Die „verlorenen“Articain Tropfen könnten im Behandlungsalltag durch klassische Konditionierung undassoziative Lernprozesse zur Entfaltung eines analgetischen Placeboeffektes genutztwerden.1
1. EinleitungZiel der Studie war die Darstellung des Placeboeffektes durch assoziatives Lernen unddie Konditionierung, den bitteren Geschmack von Articain mit Oberflächenanästhesiezu verknüpfen, wodurch eine zahnärztliche Injektion schmerzärmer gestaltet enStudiewaren,obdieachtVersuchsgruppen in Bezug auf die Einflussfaktoren Beziehung, Substanz und verbaleInstruktion differieren (H1). Es wurde angenommen, dass die Oberflächenanästhesiedie stärkste Wirkung bei den Probanden haben würde, die die Untersucherin bereitsim Vorfeld als Zahnärztin kannten (H2).Die Nebenfragestellungen waren N1: Die positive Information entscheidet sich in ihrerWirkung bei bekannten Probanden zu unbekannten Probanden. N2: Die Wirkung vonArticain in Kombination mit der positiven Information ist bei bekannten Patienten diestärkste. N3: Die Wirkung von Articain unterscheidet sich nicht von der des Placebos.Eine erfolgreiche Nutzung des Placeboeffektes steigert den Behandlungskomfortnebenwirkungsfrei und unterstützt das Arzt-Patientenverhältnis. Daraus könnte eineReduktion der Angst und des psychischen Stresses resultieren. Mit Hilfe dieser Studiesollen neue Therapieempfehlungen entwickelt werden, die die durch Injektionenentstehende Belastung, insbesondere für Angstpatienten, verringern sollen.2
2. Literaturdiskussion2. Literaturdiskussion2.1 SchmerzLaut der „International Association for the Study of Pain (IASP)“ ist Schmerz einunangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenziellerGewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigungbeschrieben wird (Merskey und Spear dung,diedurchgewebeschädigende Reize (Noxen) ausgelöst wird und mit vegetativen undmotorischen Reaktionen des Körpers verbunden ist. Schmerz besteht ausverschiedenen Komponenten: Einer sensorischen, die die Analyse der Noxe umfasst.Einer affektiven, mit der in der Regel eine unlustbetonte Emotion einhergeht. Einervegetativen, welche die durch den Schmerzreiz verursachten Reaktionen desvegetativen Nervensystems umfasst. Einer motorischen, die sich in Form vonSchutzreflexen oder Schonhaltungen äußert und einer kognitiven Komponente, dieumfasst, wie der Schmerz zu vorherigen Schmerzerfahrungen bewertet und eingestuftwird (Schmidt et al. 2017).Biologisch betrachtet hat akuter Schmerz den Sinn, schädigende Reize zu vermeiden.Prinzipiell kann fast jeder chemische oder physikalische Reiz zu einer Noxe werden,hierbei kommt es immer auf die Reizstärke an. Daher ist es von Vorteil, dass Schmerzverschiedene Qualitäten haben kann, wie zum Beispiel heiß oder kalt. Es ist Konsens,dass Schmerz eine eigene Sinnesmodalität ist, mit eigenen Sinnesrezeptoren, die beischädigender Reizung aktiv werden. Es gibt spezifische Leitungsbahnen zu denzuständigen zentralen Strukturen für die Entstehung und Prozessierung von Schmerz.Die Sinnesrezeptoren zur Reizaufnahme nennt man Nozizeptoren (Pape et al. 2014).Die Nozizeption findet in der Peripherie statt. Nachdem Schmerzsignale überverschiedene Bahnen den Thalamus und Strukturen des Mittelhirns erreichen, wird derSinneseindruck Schmerz erzeugt (Fenton et al. 2015).3
2. Literaturdiskussion2.1.1 NeuroanatomieNervenzellen (Neurone) bestehen aus einem Zellkörper (Soma) und einem Axon, demFortleitungssystem. Über Synapsen sind einzelne Zellen zu größeren Verbündenvernetzt. Der Empfang von Informationen funktioniert über Dendriten, dieInformationenwerden dann über den Axonhügel und schließlich das Axonweitergeleitet (Clauss und Clauss 2009).Die Klassifizierung von Neuronen wird hinsichtlich ihrer Fortsätze vorgenommen, manunterscheidet unipolare, pseudounipolare, bipolare, multipolare und als Sonderformanaxonische Nervenzellen (Schiebler und Korf 2007).Ausgehende Reize werden über Aktionspotenziale weitergeleitet, die Codierung einerInformation wird über die Frequenz erreicht. Die Geschwindigkeit der weitergeleitetenInformation hängt von der Isolierung des Axons ab. Nichtmyelinisierte Neurone sindvon keiner Markscheide umgeben, die Informationsweiterleitung läuft durchkontinuierliche Erregungsneubildung ab. Diese marklosen Neuronen kommen beimMenschen praktisch nur im vegetativen Nervensystem vor. Markhaltige Nervenzellensind von Schwannzellen umgeben, deren Isolierung nur an den Ranvier schenSchnürringen unterbrochen sind. Die Erregungsweiterleitung springt von Schnürringzu Schnürring und ist damit schneller, als die der marklosen Nervenzellen. DasAktionspotenzial führt dann zur Freisetzung von Transmittersubstanzen in derSynapsenregion (Clauss und Clauss 2009).Das periphere nozizeptive System wird aus Nozizeptoren gebildet, welche ausnichtmyelinisierten, nicht-korpuskulären Endigungen bestehen, die im Gewebe nurvon hochschwelligen Reizen erregt werden. Hier findet die Umwandlung von Reizenin Aktionspotenziale statt. Die meisten Nozizeptoren sind polymodal, da sie sowohldurch thermische, chemische und mechanische Reize erregt werden können. DieReizübertragung findet durch Aktivierung von Rezeptoren und Ionenkanälen derNozizeptoren statt. Durch Mediatorfreisetzung beeinflussen sie jedoch auch dasumliegende Gewebe und erfüllen somi
Zahnmedizin Inauguraldissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz Vorgelegt von Johanna Isabel Moosmüller aus Seeheim-Jugenheim Mainz, 2020 . Wissenschaftlicher Vorstand: 1.Gutachter: 2. Gutachter: Tag d
