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Aus dem Institut für Didaktik und Ausbildungsforschung in der Medizinder Ludwig-Maximilians-Universität MünchenDirektor: Prof. Dr. med. M. FischerDokumentationsbögen der Inneren Medizin und der Chirurgie für Anamnese und körperliche Untersuchung für die studentische Lehre inDeutschland: Eine Inhalts- und StrukturanalyseDissertationzum Erwerb des Doktorgrades der Medizinan der Medizinischen Fakultät derLudwig-Maximilians-Universität Münchenvorgelegt vonBarbara Maria Bornemann (geb. Dobmayer)aus Neustadt a.d.Waldnaab2016

Mit Genehmigung der Medizinischen Fakultätder Ludwig-Maximilians-Universität MünchenBerichterstatter:Prof. Dr. med. M. Fischer, MME (Bern)Mitberichterstatter:Prof. Dr. med. Matthias SiebeckPriv. Doz. Dr. med. Philipp KorberMitbetreuung durch diepromovierten Mitarbeiter:Dr. med. Daniel BauerProf. Dr. med. Ralf SchmidmaierDekan:Prof. Dr. med. dent. Reinhard HickelTag der mündlichen Prüfung: 18.02.2016

ZusammenfassungDie Erhebung einer Anamnese und Durchführung der körperlichen Untersuchung sindwesentliche Bestandteile der praktischen ärztlichen Tätigkeit. Sie sind wichtigeInstrumente für diagnostische und therapeutische Entscheidungen in der Behandlungeines Patienten. Derzeit existiert an den Medizinischen Fakultäten in Deutschland keineinheitliches Lehrkonzept für Anamnese und körperliche Untersuchung. Vielerortsstehen den Studierenden jedoch Dokumentationsbögen für Anamnese und körperlicheUntersuchung zur Verfügung. Die vorliegende Arbeit analysiert den inhaltlichen undstrukturellen Aufbau der von den Kliniken bereitgestellten Dokumentationsbögen fürInneren Medizin Chirurgie, die in der studentischen Lehre verwendet werden und aufihre Eignung der studentischen Lehre hin diskutiert werden.In drei Schritten wurden insgesamt 109 Dokumentationsbögen internistischer sbögenwurdeninDeutschland316untersucht. ZumUniversitätsklinikeninErhalt derDeutschland(150internistische und 166 chirurgische Kliniken, davon 25 orthopädische Kliniken)vornehmlich per Mail im Zeitraum zwischen Mitte August und Ende Dezember 2010angeschrieben. Im ersten Analyseschritt wurde geklärt, inwiefern der Aufbau derDokumentationsbögen nach Organen oder Organsystemen erfolgt und wie der g[1]) .Nachfolgend(Referenz:(Referenz: es- Schema zurVollständigkeitderDokumentationsbögen überprüft.Zuletzt wurde mit Hilfe der Worthäufigkeitsanalyse die Detailtiefe sowie die verwendeteTerminologie auf den Dokumentationsbögen ermittelt und nach einem logischenAufbau gesucht, der ggf. noch nicht durch die vorangegangenen Analysen erfasstwurde.Die Ergebnisse des ersten Analyseschritts zeigen, dass die Dokumentationsbögen imBereich der körperlichen Untersuchung nach Organen strukturiert sind, wobei sich fürden Anamneseabschnitt keine der analysierten Strukturen ableiten lässt. Im Bereichdes Ablaufs der körperlichen Untersuchung zeigt sich häufig ein kranio-kaudalerUntersuchungsablauf. Die weitere Analyse ergibt, dass die Dokumentationsbögen inder Mehrheit dem festgelegten inhaltlichen Standard folgen. Allerdings weist nur eineMinderheit der Dokumentationsbögen alle Abschnitte des SOAP-Schemas auf. MitIII

dem letzten Analyseschritt ließ sich feststellen, dass eine große Diversität zwischenden Dokumentationsbögen hinsichtlichder Anzahl verwendeter BegriffeundTerminologie herrscht. Es ließ sich kein weiterer logischer Aufbau ableiten.Die analysierten Dokumentationsbögen weisen eine große Heterogenität bezüglich deruntersuchten Kriterien auf. Die Entwicklung gemeinsamer Standards für die in derstudentischen Lehre eingesetzten Dokumentationsbögen unter Berücksichtigung derBedürfnisse der Lernenden zum jeweiligen Ausbildungsstand wird empfohlen.

INHALTSVERZEICHNISZUSAMMENFASSUNG . IIIINHALTSVERZEICHNIS . VGESCHLECHTSNEUTRALE FORMULIERUNG . VIIDANKSAGUNG . VIII1.EINLEITUNG . 11.1.HINTERGRUND . ELLUNGEN . 9METHODEN . 102.1.STUDIENDESGIN . 102.1.1.2.1.2.2.2.2.2.5.2.3.STATISTISCHE AUSWERTUNG DER ERFASSTEN DATEN . 22MERKMALSAUSPRÄGUNGEN . 25ANALYSE 1: AUFBAU DER DOKUMENTATIONSBÖGEN . 30ANALYSE 2: VERGLEICH DER DOKUMENTATIONSBÖGEN BZGL. INHALT & STRUKTURMIT EINEM STANDARD . 323.3.1.3.3.2.3.3.3.3.3.4.3.3.5.3.4.Abschnitt „Subjective“.32Abschnitt „Objective“ .35Abschnitt „Assessment“.37Abschnitt „Plan“ .37Analyse nach dem SOAP-Schema.37ANALYSE 3: WORTHÄUFIGKEITSANALYSE . 38DISKUSSION . 414.1.4.2.4.3.5.Begriffsdefinition .12Merkmalsausprägungen .14Analyse 1: Aufbau der Dokumentationsbögen .15Analyse 2: Vergleich der Dokumentationsbögen bzgl. Inhalt & Struktur mit einemStandard.18Analyse 3: Worthäufigkeitsanalyse.20ERGEBNISSE . 233.1.3.2.3.3.4.Akquise der Dokumentationsbögen.10Analyse der Dokumentationsbögen.10ERFASSUNG DER INFORMATIONEN AUF DEN DOKUMENTATIONSBÖGEN. 122.2.1.2.2.2.2.2.3.2.2.4.3.Anamnese, körperliche Untersuchung und ihre Dokumentation .1Rechtliche Rahmenbedingungen in der Medizinerausbildung .3Lernzielkataloge .3Unterricht von Anamnese und körperlicher Untersuchung .5Umsetzung im MeCuM .6Dokumentationsbögen als Lehr-/Lernmaterial.7STÄRKEN UND LIMITATION DER STUDIE . 41DISKUSSION DER ERGEBNISSE . 45ZUSAMMENFASSUNG UND AUSBLICK . 49LITERATURVERZEICHNIS . 51V

6.ABBILDUNGS- UND TABELLENVERZEICHNIS . 567.ANHANG . 58ANHANG 1 - ANAMNESEBOGEN (LANGE VERSION) UNTERSUCHUNGSKURS L-3 . 58ANHANG 2 - ANAMNESEBOGEN (KURZE VERSION) UNTERSUCHUNGSKURS L-3 . 67ANHANG 3 - PATIENTENBOGEN UNTERSUCHUNGSKURS L-4 . 68ANHANG 4 - PATIENTENBOGEN UNTERSUCHUNGSKURS L-5 . 69ANHANG 5 - KODIERLEITFADEN . 77ANHANG 6 - W ORTHÄUFIGKEITSANALYSE - ALLGEMEINE ANGABEN - INTERNISTISCHEBÖGEN. 83ANHANG 7 - W ORTHÄUFIGKEITSANALYSE - ABSCHNITT ANAMNESE - INTERNISTISCHEBÖGEN. 94ANHANG 8 - W ORTHÄUFIGKEITSANALYSE - ABSCHNITT KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG INTERNISTISCHE BÖGEN . 171ANHANG 9 - W ORTHÄUFIGKEITSANALYSE - SONSTIGE ANGABEN - INTERNISTISCHE BÖGEN. 294ANHANG 10 - WORTHÄUFIGKEITSANALYSE - ALLGEMEINE ANGABEN - CHIRURGISCHEBÖGEN. 300ANHANG 11 - WORTHÄUFIGKEITSANALYSE - ABSCHNITT ANAMNESE - CHIRURGISCHEBÖGEN. 322ANHANG 12 - WORTHÄUFIGKEITSANALYSE - ABSCHNITT KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG CHIRURGISCHE BÖGEN. 3668.EIDESSTATTLICHE VERSICHERUNG . 470VI

Geschlechtsneutrale FormulierungFür alle Formulierungen, die auf Personen oder Personengruppen bezogen sind, sindmit den Formulierungen beide Geschlechter gemeint, auch wenn im konkreten Fall nurauf das weibliche oder männliche Geschlecht Bezug genommen wird.VII

DanksagungIch danke allen, die mir mit ihrer Hilfe und Unterstützung diese Arbeit ermöglicht haben- auch diejenigen, die ich hier nicht namentlich nenne.Mein Dank gilt besonders meinem Betreuer Prof. Dr. med. Martin Fischer, der michund meine Arbeit während der Erstellung immer unterstützt hat. Ich danke auch und imBesonderen meinen beiden Co-Betreuern Anja Härtl und Dr. med. Daniel Bauer, diemich immer wieder motiviert haben und mit Rat und Tat zur Seite standen und durchdie ich einen Einblick in das interessante Gebiet der MedizindidaktikundAusbildungsforschung gewinnen konnte. Sie regten mich immer wieder zumNachdenken an, um Ideen und Lösungen für meine Probleme zu finden, wasschließlich zu der Arbeit geführt hat, was sie heute ist.Des Weiteren gilt mein Dank den Mitarbeitern des Instituts für Didaktik undAusbildungsforschung in der Medizin am Klinikum der Ludwig-Maximilians-UniversitätMünchen. Hier besonders zu erwähnen sind Johanna Huber und Matthias Holzer, diemich in statistischen Fragen jederzeit unterstützt haben.Bedanken möchte ich mich auch bei Herrn Prof. Dr. med. Ralf Schmidmaier, der meineArbeit immer wieder unterstützt hat und durch seine große wissenschaftliche Erfahrunggerade zu Beginn meiner Arbeit viele Vorschläge eingebracht hat.Ein weiterer Dank gilt meinem Mit-Doktoranden Dr. med. René Ebersbach fürinteressante Diskussionen, Unterstützung und Rat vor allem hinsichtlich derqualitativen Forschung.Ein ganz besonderer Dank gilt meinen Eltern und meiner Schwester Christine, diewährend all der Jahre immer ein offenes Ohr für meine Probleme hatten. Des Weiterengilt mein Dank meinem Ehemann Falk Bornemann für die moralische Unterstützung.VIII

Einleitung1. Einleitung1.1.Hintergrund1.1.1. Anamnese, körperliche Untersuchung und ihre DokumentationDie Erhebung einer Anamnese und Durchführung der körperlichen Untersuchung sindwesentliche Bestandteile der praktischen ärztlichen Tätigkeit. Sie sind wichtigeInstrumente für diagnostische und therapeutische Entscheidungen in der Behandlungeines Patienten.Die im Anamnesegespräch gewonnen Informationen stellen einen Grundpfeiler für dieweitere Patientenbetreuung dar [3, 4]. Hampton et al. [5] konnte bereits 1975 zeigen,dass anamnestisch gewonnene Informationen in 66 von 80 untersuchten Fällenausreichten, eine richtige Arbeitsdiagnose zu stellen, die nachfolgend durchangeschlossene Diagnostik bestätigt werden konnte. Selbstverständlich funktioniertdies nur, wenn neben der Anamnese eine sorgfältige körperliche Untersuchung erfolgt.So stellte Reilly [6] dar, welchen Einfluss die körperliche Untersuchung aufweiterführende Diagnostik und korrekte Diagnosestellung hat. In seiner Studie wurdegezeigt, dass an 100 über die Notaufnahme stationär aufgenommen Patienten durcheine sorgfältige körperliche Nachuntersuchung mit Inspektion, Palpation, Perkussionund Auskultation bei einem Viertel der Patienten die ursprüngliche Diagnose revidiertund eine Änderung des therapeutischen Plans vorgenommen werden musste. Bei10 % der Patienten wurden außerdem zusätzliche Befunde entdeckt, die zuvor nichtaufgefallen waren. Dies zeigt, dass eine sorgfältige körperliche Untersuchung dabeihilft die richtigen Diagnosen zu stellen.Neben der sorgfältigen Durchführung von Anamnese und körperlicher Untersuchung istder bewusste Umgang mit den gewonnenen Daten im Sinne einer sorgfältigen undstrukturierten Dokumentation von hoher Bedeutung, um im Sinne von Leiner et al. [7]„Informationen oder Wissen nicht nur zu sammeln und zu erschließen, sondern auchzu ordnen und aufzubewahren, um beides zu einem späteren Zeitpunkt und für eingegebenes Ziel nutzbar zu machen.“Im Klinikalltag wird die Erreichung dieses Zieles durch die Datenfülle, die sich im Laufeder Behandlung eines Patienten ergibt erschwert. An einem lichetwasechsMillioneneinzelneklinischeDokumente erzeugt (Arztbriefe, Laborbefunde etc.) [7]. Im fortwährenden, auch durchSchichtdienst bedingten Wechsel des ärztlichen und pflegerischen Personals imklinischen Alltag, ist eine gute Dokumentation für die Kommunikation wesentlich. Sie1

Einleitungbeugt dem Verlust von Patientendaten vor und kann im besten Fall n,dassbeiderAuswertungvonHaftpflichtschäden in Krankenhäusern unter den Gesichtspunkten Schadensverhütungund Patientensicherheit ein Großteil der Ansprüche auf Mängel im BereichKommunikation/Organisation zurückzuführen sei. Zur besseren Vernetzung derBerufsgruppen und Disziplinen sei die entsprechende Dokumentation hilfreich undarbeitserleichternd. Hansis et al. [9] beschreiben in der „Gesundheitsberichterstattungdes Bundes“ zum Thema „Medizinische Behandlungsfehler in Deutschland“, dass in20 % der gutachterlichen Bescheide gravierende Dokumentationsmängel die Ursachefür einen erkennbar schlechten Verlauf bzw. den Fehlervorwurf einer Behandlungmitverantwortlich waren.Eine Dokumentationspflicht ist entsprechend in der „(Muster-)Berufsordnung für die inDeutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte (MBO) der Bundesärztekammer - MBO-Ä1997 -, in der Fassung der Beschlüsse des 118. Deutschen Ärztetages 2015“ im § 10Abs. 1 wie folgt festgelegt [10]:„Ärztinnen und Ärzte haben über die in Ausübung ihres Berufes erforderlichenAufzeichnungen zu machen. Diese sind nicht nur Gedächtnisstützen für dieÄrztin oder den Arzt, sie dienen auch dem Interesse der Patientin oder desPatienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation.“Der Bundesgerichtshof (BGH) sieht die Dokumentationspflicht als „selbstverständlichetherapeutische Pflicht“ des medizinischen Personals im Umgang mit Patienten an, daeine ordnungsgemäße Dokumentation im entscheidenden Maße zu einer sicherenWeiterbehandlung des Patienten beiträgt. Durch eine unzulängliche Dokumentationwird die Weiterbehandlung durch den gleichen Arzt oder einen Kollegen entscheidenderschwert [11].Hieraus geht auch hervor, dass „sich die Dokumentation nach der Rechtsprechung aufalle objektiven Festlegungen über das körperliche Befinden des Patienten und dieUmstände und den Verlauf der durchgeführten Behandlung und angewandtenTherapie beziehen und somit u.a. folgende Bereiche umfassen: Anamnese, Diagnose,Therapie, Diagnostische Bemühungen [ ]“ [12].Die Erhebung einer Anamnese und die Durchführung einer körperlichen Untersuchungmit anschließender Dokumentation sämtlicher relevanter Daten sollte jeder Arztbeherrschen.2

Einleitung1.1.2. Rechtliche Rahmenbedingungen in der MedizinerausbildungIn der Approbationsordnung für Ärzte (ÄAppO) [13], dem Bundesgesetz, das diemedizinische Ausbildung in Deutschland regelt, werden die Anamneseerhebung undkörperliche Untersuchung als Inhalt der Ärztlichen Prüfung genannt. Schon für denErsten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung wird gefordert, dass durch die Verknüpfungvon Grundlagenwissen mit klinischen Aspekten die Methodik und Durchführung derkörperlichen Untersuchung beherrscht werden soll [14]. Das für die Erstellung derPrüfungsfragen beauftragte Institut (IMPP ) schreibt im „Gegenstandskatalog für denschriftlichen Teil des ersten Abschnitts der Ärztlichen Prüfung“ - Teilkatalog„Grundlagen der Medizinischen Psychologie und der Medizinischen Soziologie“ [15],dass im schriftlichen Teil der Ärztlichen Prüfung Fragen zur „Exploration undAnamnese“ sowie zur „körperlichen Untersuchung“ gestellt werden können.Im § 30 Abs. 3 ÄAppO zur mündlich-praktischen Prüfung im Dritten Abschnitt derÄrztlichen Prüfung wird gefordert, dass der Prüfling „insbesondere nachzuweisen hat,dass er1. die Technik der Anamneseerhebung, der klinischen Untersuchungsmethoden [.]beherrscht und dass er ihre Resultate beurteilen kann [.]“. Des Weiteren wird im § 30Abs. 4 ÄAppO gefordert, dass „der Prüfling hierüber einen Bericht zu fertigen hat, derAnamnese, Diagnose, Prognose, Behandlungsplan sowie eine Epikrise des Fallesenthält.“ Somit wird zwar der Unterricht in Anamnese und körperlicher Untersuchungsowie deren Dokumentation nicht konkret gefordert, da Anamneseerhebung und dieDurchführung einer körperlichen Untersuchung und deren Dokumentation aberPrüfungsstoff sind, muss dies als Implikation entsprechender Lernziele verstandenwerden.Angesichts der Freiheiten, die Gesetze und Verordnungen bezüglich der Vermittlungvon Anamnese, körperlicher Untersuchung und der Befunddokumentation einräumen,lohnt sich ein Blick darauf, wie die internationale und nationale Ausgestaltungmedizinischer Curricula diese thematisiert und entsprechende Lernziele formuliert.1.1.3. LernzielkatalogeIn Anlehnung an Mager [16] sind Lernziele zweckmäßige Zielbeschreibungen, itzuteilen.Zusammenstellungen einzelner Lernziele in Lernzielkatalogen gewährleisten eineeinheitliche und qualitativ hochwertige Lehre an den jeweiligen medizinischen IMPP Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen3

EinleitungAusbildungsstätten. Einige europäische Länder, seit Juli 2015 auch Deutschland,halten bereits einen nationalen Lernzielkatalog vor. Sowohl der von der „ScottishDeans Medical Curriculum Group“ herausgegebene standardisierte Lernzielkatalog[17] als auch der „Swiss Catalogue of Learning Objectives for Undergraduate MedicalTraining“ (SCLO) [18] haben als Lernziele das Beherrschen der Anamnese undkörperlichen Untersuchung definiert. Im SCLO wird dies so konkretisiert:„Der Arzt ist dazu in der Lage eine Anamnese (aktuelle Anamnese, medizinische Vorgeschichte, Sozial- undFamilienanamnese) durchzuführen, sein Augenmerk auf medizinische Aspekte und auf die Kommunikation zurichten, nundeineFremdanamnese zu erheben, eine grundlegende körperliche und geistige Untersuchung mithilfe der richtigenTechniken durchzuführen und die Daten dabei systematisch zu sammeln und er erkennt Auffälligkeiten und Symptome und kann die Befunde korrektbenennen und beschreiben.“ (sinngemäße Übersetzung aus dem Englischen ).Auch der in Deutschland im Jahre 2015 veröffentlichte „Nationale ten Lernzielen operationalisiert, hält zum Thema Anamnese undkörperliche Untersuchung folgendes fest [19]:„5.3 Die Absolventin und der Absolvent führen eine angemessene Diagnostik ihrerPatientinnen und Patienten durch. Sie können.5.3.1.2 eine gezielte Anamnese erheben und dokumentieren sowie darauspräventive, gesundheitsfördernde, diagnostische, therapeutische und / oderrehabilitative Maßnahmen ableiten.5.3.1.3 eine gezielte körperliche und psychosoziale Untersuchung durchführenund dokumentieren sowie daraus präventive, gesundheitsfördernde,diagnostische, therapeutische und / oder rehabilitative Maßnahmenableiten.“Anamnese und körperliche Untersuchung und die Dokumentation der erhobenenBefunde finden sich also in diversen nationalen und internationalen Lernzielkatalogenwieder. Dies lässt den Schluss zu, dass es sich um grundlegende Lernziele handelt. Sinngemäße Übersetzung aus dem Englischen durch die Autorin4

EinleitungAuf Grund der beträchtlichen Relevanz der Anamneseerhebung, körperlichenUntersuchung sowie der Dokumentation der hierbei gewonnenen Informationen nanausgewähltenmedizinischen Fakultäten vermittelt werden.1.1.4. Unterricht von Anamnese und körperlicher UntersuchungAn den medizinischen Fakultäten in Deutschland werden die Bestimmungen derÄAppO in den jeweiligen Prüfungs- und Studienordnungen bzw. in Studienplänenumgesetzt.Eine Prüfung verschiedener Ordnungen nach Format, Zeitpunkt und Inhalt vonAnamnese -und Untersuchungskursen sowie der zugehörigen Prüfungen offenbart,dass oben genannte Quellen das Curriculum in unterschiedlicher Ausführlichkeitkonkretisieren. Als Gemeinsamkeit lässt sich hervorheben, dass der Unterricht vonAnamnese und körperlicher Untersuchung zumeist im Format eines Kurses unterrichtetwerden. Auffällig dabei ist, dass diese Kurse meist schon relativ früh im Curriculumverankert sind. Soweit beschrieben, werden die Kurse meist zwischen dem erstenSemester bis zum sechsten Semester angeboten. Der Unterricht erfolgt dergegenseitiganMitstudierenden [20-25].Den Studienordnungen lässt sich nicht entnehmen, welche Inhalte in den Kursen RahmendesStationsunterrichts vermittelt werden. Vor allem wäre es interessant, welcheSystematik zum Erlernen von Anamnese und körperlichen Untersuchung sowie derenDokumentation angewandt wird. Anhand von zwei Standardwerken [26, 27] für könnenzweiVorgehensweisen festgestellt werden: Zum einen orientiert sich die Durchführung undDokumentation der Anamnese und körperlichen Untersuchung an den jeweiligenKörperorganen und zum anderen folgt die Systematik der Durchführung vonAnamnese und körperlicher Untersuchung einem Konzept, dass auf Organsystemenbasiert [26, 27]. Der Ablauf der Untersuchung ist meist von kranial nach kaudaldargestellt. Außerdem wird eine Vorgehensweise empfohlen, die sich an igÄnderungenderPatientenposition wie möglich umfasst. Studienpläne oder Lernzielkataloge, in denendie Inhalte der Kurse ggf. weiter ausgeführt sind, waren für diese Arbeit nichtzugänglich.5

zuAnamneseundkörperlicherUntersuchung betrachtet. Die gelehrten Inhalte zu Anamnese und körperlicherUntersuchungwerden an vielenmedizinischen FakultätenimRahmenvonstandardisierten mündlich-praktischen Prüfungen, sogenannten OSCE (ObjectiveStructured Clinical Examination), abgeprüft. Dazu bewertet der Prüfer in der Regelanhand vorformulierter, dem Prüfling nicht bekannter Checklisten die Vollständigkeitund Korrektheit praktischer Aufgabenstellungen [28]. Die hohe Standardisierung einesOSCE trägt zur reliablen und validen Erfassung klinischer Fertigkeiten bei, wie eineStudie von Sloan et al. [29] zeigt. In der Studie mussten 53 chirurgische Assistenten imersten Jahr ihrer Weiterbildung sowie sechs Studenten im klinischen Studienabschnitteinen dreieinhalbstündigen OSCE, bestehend aus zwei Teilen, absolvieren. Im erstenTeil sollten die Probanden eine Anamnese erheben oder eine körperlicheUntersuchung am standardisierten Patienten durchführen, wobei ein Prüfer diegezeigte Leistung nach festgelegten Kriterien bewertete. Der zweite Teil der Prüfungumfasste standardisierte Fragen an die Probanden zu den zuvor untersuchtenstandardisierten Patienten. Nach jeder absolvierten Station bekamen die ProbandenFeedback vom Prüfer. Unmittelbar nach dem OSCE sollten die Probanden den OSCEbezüglich des Lerneffekts evaluieren. Der Gesamt - OSCE wies eine hohe Reliabilitätauf. Des Weiteren konnte gezeigt werden, dass signifikante Unterschiede bei denklinischen Fertigkeiten und dem klinischen Wissen bezogen auf die klinische Erfahrungbestehen.Somit existiert zwar eine standardisierte Prüfung, die an fast allen medizinischenFakultäten in ähnlicher Form durchgeführt wird [30]. Dem entgegen steht aber, dass eskeine deutschlandweiten Standards für den Ablauf und den Inhalt des Unterrichts fürAnamnese und körperliche Untersuchung gibt. Zusammenfassendlässt sichfeststellen, dass Anamnese, körperliche Untersuchung und deren Dokumentation inder Ärztlichen Prüfung geprüft werden, aber weiterhin unklar bleibt, wie die Vermittlungder Inhalte an den Universitäten dazu umgesetzt wird.1.1.5. Umsetzung im MeCuMIn der Präambel zum Medizinischen Curriculum München (MeCuM) ist alsübergeordnetes Ausbildungsziel eine „professionelle Ausbildung in wissenschaftlichfundierter Medizin durch [.] Standardisierung von Fertigkeiten und Techniken“formuliert [31]. Dies soll im Rahmen eines standardisierten Anamnese- en,derimRahmendes

,(L-Kurs) stattfindet. Der KurssystematischeAnamnese,hat mentation zu lehren [32]. Die Umsetzung dieser Ziele beginnt im fürkörperlicheUntersuchung im 4. Studiensemester (U4) anschließt. Nach dem ersten Abschnitt derÄrztlichen Prüfung folgt ein Kurs, der Anamnese und körperliche Untersuchung (U5)zusammenführt und gelernte Fertigkeiten wiederholt und professionalisiert [33]. Da derUnterricht in U3, U4 und U5 von Dozenten verschiedenster Fachdisziplinen erfolgt(Innere Medizin und Chirurgie, aber auch Urologie, Dermatologie etc.), wurdenDokumentationsbögen (vgl. Anlagen 1 - 4) speziell für diesen Unterricht entwickelt, umeinen gemeinsamen Standard im Erlernen der Anamnese und körperlichenUntersuchung zu erreichen. Dies soll gewährleisten, dass die Studierenden trotz desjeweiligen Arbeitsalltages ihrer jeweiligen Dozenten nicht fachspezifische, sondernallgemeine, grundlegende Basisfertigkeiten in Anamnese, körperlicher Untersuchungund Befunddokumentation auf hohem Niveau erlernen. So wird eine Basis für einenspäteren Transfer des Gelernten geschaffen, wenn in den klinischen Blöcken auchfachspezifische Techniken gelehrt werden.1.1.6. Dokumentationsbögen als Lehr-/LernmaterialAbgesehen davon, dass Dokumentationsbögen jeglicher Art wesentlicher gsprozessessind,könnenDokumentationsbögen, wie oben schon erwähnt, eine Bedeutung als Lehr- undLernmaterial haben, indem sie Struktur und Inhalt für den Anamnese- undUntersuchungsablauf vorgeben. Die Dokumentationsbögen können für Dozentenund/oder Peers einerseits (mit Peers sind Kommilitonen gleichen oder auch höherenStudienjahrs gemeint) als Orientierungshilfe dienen, um die durchgeführte Anamneseund körperliche Untersuchung zu beurteilen und entsprechend Feedback geben zukönnen. Andererseits ist es nach der Cognitive Load Theory (CLT) angebracht, dieDokumentationsbögen möglichst dem Ausbildungsstand der Lernenden anzupassen,um sie optimal nutzen zu können [34]. Diese Theorie der „kognitiven Belastung“befasst sich mit den beschränkten Ressourcen unseres Arbeitsgedächtnisses beimLernprozess. Sie geht davon aus, dass je höher die Inanspruchnahme von Ressourcendes Arbeitsgedächtnisses während eines Problemlöseprozess ist, desto wenigerKapazitäten stehen zum Lernen zur Verfügung. Diese Inanspruchnahme ist unteranderem abhängig von den zur Verfügung gestellten Lernmaterialien [35]. Hier ist7

Einleitungentscheidend, in welcher Art und Weise die Lernmaterialien angeboten werden, um diekognitive Belastung möglichst gering zu halten und folglich den größtmöglichenLerneffekt zu erzielen. Ein weiterer Punkt für die Anpassung des Lernmaterials an denStudienfortschritt ist, dass es Studenten am Anfang ihrer klinischen Laufbahn durchMangel an Erfahrung schwerer fällt, klinische Zusammenhänge zu erkennen. Siegehen mittels analytischen Denkens (deduktives, kontrolliertes Denken) an eineProblemlösung heran. Erst im Laufe der Zeit entwickeln sich die Fähigkeiten,Zusammenhänge und Krankheiten zu erkennen. Diese Fähigkeit, Zusammenhängebzw. Muster von Krankhei

Eine Dokumentationspflicht ist entsprechend in der „(Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte (MBO) der Bundesärztekammer - MBO-Ä 1997 -, in der Fas