Transcription
FORMULIR PERMOHONANJakarta, .Nomor:Lampiran :Hal: Permohonan Izin Riset/PenelitianKepadaYth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu SatuPintu Provinsi DKI JakartadiTempatSaya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Alamat : dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Riset/Penelitian dengan judul :di wilayah :1. Kota administrasi Jakarta 2. Kota administrasi Jakarta dengan lampiran sebagai berikut :1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dankeabsahan data;2. Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), jika WNI;3. Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor, jika WNA;4. Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum dilengkapi dengan:a. Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahanyang dikeluarkan oleh:1) Kemenkunham, jika PT dan Yayasan;2) Kementrian/Dinas Koperasi, jika Koperasi;3) Pengadilan Negeri, jika CV;b. Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham,jika Akta Pendirian mengalami perubahan;5. NPWP Badan Hukum;6. Jika dikuasakan:a. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000;b. KTP orang yang diberi kuasa;7. Surat keterangan dari sekolah atau perguruan tinggi atau lembaga atau instansi yangbertanggung jawab;8. Proposal penelitian yang meliputi:a. Bidang penelitian;b. Tujuan penelitian;c. Jangka waktu penelitian;d. Penjelasan secara detail tentang metode penelitian;e. Peralatan yang akan digunakan;f. Kartu pelajar atau kartu mahasiswa jika pemohon berkewarganegaraan Indonesiadan di bawah 17 (tujuh belas) tahun [Fotokopi];g. Pasfoto ukuran 3x4 cm sebanyak 1 (satu) lembar.Demikian atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.PEMOHON( .)
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMENYang bertanda tangan dibawah ini :NamaAlamat: : Menyatakan dengan sesungguhnya :1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan Izin Riset/Penelitian ini adalahBenar dan Sah.2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikantidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan danketentuan yang berlaku.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihakmanapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.Jakarta, . . .Pemohon,MateraiRp 6.000( . )Nama Jelas dan Tanda tangan
FORMULIR PERMOHONAN IZIN RISET/PENELITIANDATA PEMOHON1. Nama2. Identitas & Nomor Identitas3. Pekerjaan4. Alamat Lengkap::::5. Nomor Telepon6. Email::DATA KUASA PEMOHON (bila dikuasakan)1. Nama:2. Identitas & Nomor Identitas :3. Pekerjaan:4. Alamat Lengkap:5. Nomor Telepon6. EmailDATA PENELITIAN1. Tanggal dan NomorSurat Permohonan2. Nama PerguruanTinggi/Lembaga3. Fakultas4. Jurusan5. Tingkat6. Judul Penelitian7. Status Penelitian*)8. Jenis Penelitian*)9. Bidang Penelitian10. Waktu Penelitian11. Anggota Penelitian12. Penanggung Jawab13. Mitra Kerja14. Tempat/Lokasi Penelitian::*) coret yang tidak perlu::::::: Baru/Perpanjangan: a. Risetb. Observasic. Surveid. Wawancarae. Studi Kasus:: Mulai:Selesai:: 1.2.3.::: 1.2.f.g.h.i.4.5.6.3.4.Polling / Jajak PendapatAngket / KuisionerStudi KepustakaanPendataan dansejenisnyadst.
SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :Nama:Jabatan/Pekerjaan:Alamat Domisili: Jl. .RT: RW: Kel.: Kec.: Kota: Telp: No. HP. : Nomor Identitas: .Pekerjaan/Sekolah/Perguruan: .Tinggi .Alamat: . .Dengan ini menyatakan, hal-hal sebagai berikut :1. Akan melakukan penelitian sesuai dengan proposal dan terlampir dari tanggal . s.d . di lokasi .2. Menyampaikan hasil penelitian kepada Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu PintuProvinsi DKI Jakarta selambat-lambatnya tanggal sebanyak 1 (satu)eksemplar.Demikian surat pernyataan ini dibuat dan bersedia untuk dipertanggungjawabkan.Jakarta, Mengetahui,Pimpinan Sekolah/PerguruanTinggi/Lembaga/YangBertanggung Jawab,Yang Membuat Pernyataan( .)( .)
KOP SURAT LEMBAGA/PERGURUAN TINGGISURAT KETERANGANNo Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama:Jabatan:Alamat:Dengan ini menerangkan bahwaNama:Alamat:Status 1):Akan melakukan penelitian sesuai proposal terlampir.Saya merekomendasikan / mensponsori2) yang bersangkutan untuk melakukan penelitian.Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakansebagaimana mestinya.Jakarta, Pimpinan Sekolah/PerguruanTinggi/Lembaga/YangBertanggung Jawab,( .)Keterangan :1) Ditulis status yang direkomendasikan / disponsori, seperti : Pelajar, Mahasiswa,Lembaga, Perorangan/Kelompok.2) Pilih salah satu; merekomendasikan / mensponsori.
a. Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp 6.000; b. KTP orang yang diberi kuasa; 7. Surat keterangan dari sekolah atau perguruan tinggi atau lembaga atau instansi yang bertanggung jawab; 8. Proposal penelitian yang meliputi: a. Bidang penelitian; b. Tujuan penelitian; c. Jangka waktu penelitian
