Transcription

Klaus Hennicke & Michael Seidel(Hrsg.)Seelische Gesundheit undSelbstbestimmungDokumentation der Arbeitstagungaus Anlass des 10-jährigen Bestehens der DGSGB am4.11.2005 in KasselMaterialien der DGSGBBand 13Berlin 2008

2Bibliografische Information Der Deutschen BibliothekDie Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierteInformationen sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar.ISBN 978-3-938931-14-1 2008 Eigenverlag der DGSGB, BerlinInternet: [email protected] Aufl. 2008Alle Rechte vorbehalten. Das Werk und seine Teile sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung inanderen als den gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf der vorherigen schriftlichen Einwilligung desVerlages. Hinweis zu § 52a UrhG: Weder das Werk noch seine Teile dürfen ohne vorherige schriftlicheEinwilligung des Verlages öffentlich zugänglich gemacht werden. Dies gilt auch bei einer entsprechendenNutzung für Lehr- und Unterrichtszwecke.Printed in Germany.Druck und Bindung: sprintout Digitaldruck GmbH, Grunewaldstr. 18, 10823 Berlin

3Seelische Gesundheit und SelbstbestimmungDokumentation der Arbeitstagung aus Anlass des 10-jährigen Bestehens derDGSGB am 10.11.2005 in KasselInhaltsverzeichnisSeiteMartin Th. HahnSeelische Gesundheit im Spannungsfeld von sozialer Angewiesenheitund Autonomie4Georg TheunissenFörderung seelischer Gesundheit von Menschen mit geistigerBehinderung - Überlegungen im Lichte von Selbstbestimmung undEmpowerment23Gudrun Dobslaw & Stefan MeirSeelische Gesundheit, seelische Krankheit und Selbstbestimmung –Psychologische Perspektive37Klaus Hennicke & Knut HoffmanSelbstbestimmung und seelische Gesundheit von Menschen mitgeistiger Behinderung aus psychiatrischer Sicht48Autoren53

4Seelische Gesundheit im Spannungsfeld von sozialerAngewiesenheit und Autonomie 1Martin Th. HahnMeine sehr verehrten Damen und Herren,liebe Gründungsmitglieder der DGSGB!Es ist für mich eine große Ehre, aus Anlass des zehnjährigen Bestehens unsererGesellschaft diesen Vortrag halten zu dürfen. Dem Vorstand danke ich für dieEinladung und Herrn Prof. Seidel für die freundliche Begrüßung.Da meine Zeit dem Vortragsthema gilt, möchte ich meine Reminiszenzen zumJubiläum begrenzen: Ich erinnere mich an Kasseler Tagungen, die VorläuferCharakter hatten und von großem fachlichem Interesse und Engagement getragenwaren, an die Gründung mit ihren Formalitäten, an Vorstandssitzungen, an ersteinternationale Kontakte 1996 auf dem Kongress der IASSD in Helsinki und an eineReihe anderer Aktivitäten, Tagungen und Kongresse die unsere Gesellschaftveranstaltet hatte oder an denen sie maßgeblich beteiligt war. AlsGründungsmitglied erfüllt mich dies mit Stolz.Die stete Aufwärtsentwicklung wäre aber nicht möglich gewesen, hätten wir inMichael Seidel nicht einen ersten Vorsitzenden, der sein Amt nicht nur engagiertehrenamtlich, sondern auch professionell auszufüllen wusste und das anfangs kleinePflänzchen DGSGB zu Wachstum und Gedeihen brachte, wie man sich dies besserkaum hätte vorstellen können. Ihm und dem gesamten Vorstand möchte ich zudem im vergangenen Jahrzehnt Geleisteten gratulieren, herzlich dafür danken undden Wunsch aussprechen, dass es so weitergehen möge!Meine Ausführungen weisen folgende Gliederung auf:1. Vorbemerkungen2. Anthropologisches Grundmodell: Seelische Gesundheit – Angewiesenheit –Autonomie3. Spannungsphänomene4. Schlussgedanken.In Anlehnung an vorausgegangene Veröffentlichungen und Vorträge. Ungekürzte Fassung des gekürztvorgetragenen Textes. An jenen Stellen geringfügig erweitert, wo in der anschließenden DiskussionProblematisierungen erfolgt waren.1

5VorbemerkungenAussagen zum ThemaDie Weite des vorgegebenen Themas und der zeitliche Rahmen zwingen an vielenStellen meiner Ausführungen zum Verzicht auf Ausführlichkeit. Dafür bitte ich umVerständnis. Der Fokus meiner Darstellung wird sich deshalb auf Umrisse desangesagten Spannungsfeldes richten in dem die Ortung seelischer Gesundheit zugeschehen hat - resp. von Problemen, die aus meiner Sicht mit ihrer Gewinnung,Erhaltung und Gefährdung zusammenhängen.Hintergrund meiner Aussagen sind spezifische Wege meines Erkenntnisgewinns.Sie beginnen bei wahrgenommenen Phänomenen der Praxis des Zusammenlebensmit persönlich bekannten Menschen, die eine Behinderung haben und darüberreflektieren, führen an vorhandenem und gezielt dazu erworbenem Wissen vorbeizu Analysen und Schlüssen, die auf ihre Gültigkeit bei Menschen mit schwerergeistiger und mehrfacher Behinderung – auch in der Praxis – überprüft und erstdanach als vorläufige relativ sichere Erkenntnis gewertet werden. Mit anderenWorten: Meine Ausführungen erheben den Anspruch, meinem derzeitigenErkenntnisstand entsprechend, auch für Menschen mit schweren und mehrfachenBehinderungen zu gelten, darunter auch dem Personenkreis, den die Präambel inder Satzung der DGSGB umreißt: „Menschen mit geistiger Behinderung und zusätzlichenpsychischen Krankheiten oder Behinderungen oder schweren Verhaltensauffälligkeiten “PrämissenGrundlage dieses anthropologisch orientierten Denkens sind zwei Prinzipien:1. Das Prinzip der humanen Potenziale: Alle Menschen besitzen von der Vereinigungvon Samen- und Eizelle an Potenziale, die sie als Menschen auszeichnen: z. B.Instinktarmut als Grundlage für Autonomie, die Fähigkeit zu Wohlbefinden unddas selbstbestimmte Streben danach, das Angewiesensein auf andere Menschen beider Befriedigung von Bedürfnissen, Instrumente zur selbständigen Befriedigungvon Bedürfnissen: Wahrnehmung, Bewegung, Kognition, Emotionalität,Kommunikation, Soziabilität, Lernfähigkeit.2. Das Approximationsprinzip: Die humanen Potenziale werden im Menschenlebenunterschiedlich ausgebildet resp. entfaltet. Es gibt dabei keine Grenzwerte, die zumKriterium des Menschseins werden können. Real gibt es den idealen Menschennicht. Alle Ausformungen der Potenziale weisen im Menschenleben nurNäherungswerte aus. Dies gilt für den Menschen mit hoher Intelligenz gleich wiefür den Menschen mit einer schweren geistigen Behinderung, für den Menschenmit extremen Verhaltensweisen ebenso wie für den unauffällig angepasstenNormalbürger.Zum Verständnis von seelischer GesundheitIm Unterschied zur WHO-Definition von 1948 wird Gesundheit nicht mitWohlbefinden gleichgesetzt, sondern als Voraussetzung für die Herstellung vonZuständen des Wohlbefindens verstanden, im Sinne der Ottawa-Charta der WHO

6von 1986, in der Gesundheit als Ressource für das tägliche Leben verstanden wird,präziser noch beim Deutschen Ärztetag 1986, der Gesundheit als körperliche undseelische, individuelle und soziale Leistungsfähigkeit des Menschen versteht, die ausder personalen Einheit von subjektivem Wohlbefinden und objektiver Belastbarkeiterwächst. In anderen neueren Definitionen des Gesundheitsbegriffs finden wirauch die Wahrnehmung von Wohlbefinden in verschiedenen Bereichen als Merkmalsowie Fähigkeiten zur Entfaltung von Potenzialen.2.Zustände des Wohlbefindens kommen durch Bedürfnisbefriedigungen imkörperlichen, psychischen (seelisch-geistigen) und sozialen Bereich zu Stande. Sierealisieren sich ganzheitlich im psychischen Bereich. Bezeichnungen befinden“,„materiellesWohlbefinden“, oder „emotionales Wohlbefinden“ suggerieren ein aufspaltbaresWohlbefinden. Dieses Verständnis wird von mir nicht geteilt. Die neuereDiskussion zum Gesundheitsbegriff, die Wohlbefinden (Wellness) und Glückeinander nahe bringt, darf als Ausdruck der Ganzheitlichkeit im Erleben desSubjekts gesehen werden.Unter psychischer, geistiger oder seelischer Gesundheit haben wir danach jene„Ressourcen“ oder „Fähigkeiten“ zu verstehen, die aus diesen Bereichen heraus dieHerstellung von Zuständen des Wohlbefindens ermöglichen. Seelische Gesundheithat dynamisch-prozessualen Charakter mit einer dominierenden subjektivenKomponente, die sich u. a. auf wechselnde Interpretationsprozesse derwahrnehmbaren Lebenswirklichkeit bezieht. Zwischen gesund und krank gibt esfließende Übergänge, die eine dichotomisierende Grenzziehung im strengen Sinnenicht erlauben.Zum keitundDie Begriffe Angewiesenheit, Angewiesensein und Abhängigkeit sollen hiersynonym verwendet werden. Sie beziehen sich auf den anthropologischenSachverhalt, dass der Mensch bei der Sicherung seiner Existenz resp. derBefriedigung von Bedürfnissen auf andere Menschen angewiesen, von ihnenabhängig ist. In dem Buch „Behinderung als soziale Abhängigkeit“ habe ich 1981Behinderung als ein quantitatives und qualitatives Mehr an sozialer Abhängigkeitbeschrieben.3Zum Verständnis von Autonomie und SelbstbestimmungAutonomie wird im anthropologischen Sinne als das humane Potenzial zurRealisierung von Freiheit verstanden. Nach Jaspers existiert der Mensch, indem erständig seine Freiheit verwirklicht. Konkret geschieht dies über selbstbestimmteBedürfnisbefriedigung.Vgl. u. a. BUNDESVERBAND EVANGELISCHE BEHINDERTENHILFE E.V. (BEB) inKooperation mit den drei anderen Fachverbänden der Behindertenhilfe (Hrsg.): Gesundheit undBehinderung, S. 16-183 HAHN, M. Th.: Behinderung als soziale Abhängigkeit. München 19812

7Anthropologisches Grundmodell - AnthropologischeVerankerung von Autonomie und AngewiesenheitAnthropologische Verankerung von AutonomieDie Reduzierung biologischer Steuerungsmechanismen beim Menschen, seineInstinktarmut, korrespondiert mit der Ausbildung seines Großhirns und des sogenannten intelligenten Verhaltens sowie seiner Unabhängigkeit, die darinpotenziell angelegt ist. Der Instinktkreislauf wird – im Unterschied zum Tier – nachaufgekommenem Bedürfnis unterbrochen. Deshalb muss der Mensch selbstbestimmen, wann und wie er das Bedürfnis realisieren will. Er ist biologisch nichtfestgelegt, sondern frei und kann über Bedürfnisbefriedigung Herstellungsprozessedes eigenen Wohlbefindens aktiv selbst beeinflussen.Menschenleben ist wesenhaft gekennzeichnet durch permanente selbstbestimmte Einflussnahme aufdas eigene Wohlbefinden. Mit der Realisierung seines Autonomiepotenzials verwirklicht derMensch seine Existenz. Dies gilt für alle Menschen gleich. Menschen mit – sehr schweren –Behinderungen machen keine Ausnahme.Anthropologische Verankerung von Angewiesenheit resp. sozialerAbhängigkeit4Als instinktarme physiologische Frühgeburt (PORTMANN) ist der Mensch nachseiner Geburt auf andere Menschen angewiesen. Sie sichern durch ihre Aktivitätensein Überleben, realisieren mit ihm Bedürfnisse, die er noch nicht selbständigverwirklichen kann und erreichen über ihre durch Empathie gekennzeichneteZuwendung Zustände des Wohlbefindens. Dieses normale Angewiesensein aufandere Menschen nach der Geburt ist mit zunehmender Entwicklung undentsprechenden Lernzuwächsen eine abnehmende Größe, die in Krankheitszeitenoder im Alter wieder Werte annehmen kann, wie sie im Säuglings-, Kindes- undJugendalter vorhanden waren.Neben diesen normalen Zeiten erhöhter Angewiesenheit im Menschenleben gibt eswährend des ganzen Lebens eine Vielzahl von Bedürfnissen, die der Mensch – auchim Erwachsenenalter - nicht selbständig allein realisieren kann. Er benötigt einzelneandere dazu oder Gruppen – die Gemeinschaft anderer Menschen.Fassen wir zusammen: Es gibt im Menschenleben Zeitabschnitte mit normalerhöhter sozialer Abhängigkeit bei der Befriedigung von Bedürfnissen. Und es gibtwährend des gesamten menschlichen Lebens Bedürfnisse, die sich grundsätzlichnur mit anderen Menschen zusammen realisieren lassen.Wir begegnen hier dem Zoon politikon des ARISTOTELES und lassen uns vonMartin BUBER daran erinnern, dass der Mensch am Du zum Ich wird.4Im folgenden Text auch nur „Abhängigkeit“.

8Zur Funktion von Autonomie und Angewiesenheit bei derHerstellung von Zuständen des WohlbefindenMenschlichem Wohlbefinden liegt die Befriedigung von Bedürfnissen zu Grunde. Unter Bedürfnissei eine Alternative zu einer aktuellen Ausgangslage verstanden, die mehr Wohlbefinden versprichtals die Ausgangslage.Die menschliche Entwicklung und eine immer wieder sich verändernde dinglicheund soziale Umwelt tragen dazu bei, dass der Mensch Alternativen zu seinerjeweiligen Ausgangslage erkennen und anstreben kann. Jede erreichteBedürfnisbefriedigung schafft eine neue Ausgangslage, die zu neuen Bedürfnissenführt. Dies ist bei Menschen mit schweren und mehrfachen Behinderungen gleichwie bei uns so genannten Nichtbehinderten.Die Möglichkeiten der selbstbestimmten BedürfnisbefriedigungZur Realisierung von Bedürfnissen mit den ihm zur Verfügung on,Emotionalität,Kommunikation, Soziabilität, Lernfähigkeit) gibt es für den Menschen zweiMöglichkeiten, die ihn auf seine Autonomie, aber auch auf seine Abhängigkeit vonanderen Menschen verweisen.Erste Möglichkeit: Die Bedürfnisbefriedigung erfolgt selbstbestimmt, unabhängig.Das Individuum ist in der Lage, sein Bedürfnis selbständig, allein zu realisieren.Zweite Möglichkeit: Die Bedürfnisbefriedigung erfolgt selbstbestimmt, abhängig. DasBedürfnis kann nicht selbständig befriedigt werden. Soll es selbstbestimmtbefriedigt werden, benötigt der Mensch Assistenz: Eine oder mehrere Personenrealisieren das Bedürfnis oder geben Unterstützung bei seiner Realisierung,nachdem in einem Akt der Kommunikation Verständigung darüber erreicht wurde,welches Handlungsziel angestrebt werden soll, in welcher Weise und unter welchenBedingungen dies geschehen soll resp. geschehen kann.Der Assistenz ausübenden Person wird mittels Kommunikation die Kompetenzdes Assistierens vermittelt. Umgekehrt steht die assistenzbedürftige Person, durchKommunikationsakte bewirkt, in einem ständigen Empowermentprozess, der dieAssistenz und das Zusammenleben mit anderen Menschen permanent verbessert.Die Assistenz darf als dialogischer Akt verstanden werden, in dem verbal undnonverbal (Wahrnehmung, Handeln, Sprache) kommuniziert wird.Behinderung als ein Mehr an sozialer AbhängigkeitDie einer Behinderung zu Grunde liegende Schädigung und deren Auswirkungen inder Lebenswirklichkeit führen dazu, dass Menschen mit Behinderung bei derHerstellung von Zuständen des Wohlbefindens in ihrem Leben mehr als andere aufdas zweite Modell, d. h. auf Assistenz angewiesen sind. Behinderung stellt sich darals ein Mehr an sozialer Abhängigkeit, das individuelles Wohlbefinden gefährdenkann, wenn das soziale Umfeld nicht die notwendige Assistenz bereitstellt. ExtremeAbhängigkeit etwa bei Menschen mit schwerer Behinderung bedeutet eine extremhohe Gefährdung des Wohlbefindens, weil einerseits die Möglichkeiten derselbständigen Bedürfnisbefriedigung nach dem ersten Modell eingeschränkt sind

9und zum andern ein riesengroßer Assistenzbedarf nach dem zweiten Modell kaumabgedeckt werden kann. An seine Stelle tritt dann Fremdbestimmung, wie sie sichz. B. in der „Sauber-Satt-Pflege“ ausdrückt.Individuelle KomponenteSubjektive Interpretation, Sinnfrage und IdentitätDem selbstbestimmten Anstreben eines Bedürfnisses liegt die subjektiveInterpretation eines Sachverhaltes zu Grunde, die ergibt, dass dieser mehrWohlbefinden verspricht als die Ausgangslage. Zustände des Wohlbefindens kommen aufGrund subjektiver Interpretationsleistungen der erfahrbaren Welt des Individuums zustande. Siesind deshalb nicht zwingend an objektivierbare äußere Lebensbedingungengebunden.SinnhaftigkeitIn Freiheit realisiertes Verhalten ist selbstbestimmtes Verhalten. Es ist subjektiv sinnvoll,weil es in der aktuellen Situation der Herstellung von Wohlbefinden dient.Diese Erkenntnis verhilft uns z. B. zu einem besonderen Zugang zum Verständnisund zur Veränderung auffälliger Verhaltensweisen: Indem wir den subjektiven Sinnrespektieren und nach ihm forschen, erschließen sich uns zuvor nicht vorhandeneMöglichkeiten der Beeinflussung dieses Verhaltens.IdentitätDer Gewinnung menschlicher Identität liegt Selbstbestimmung im Bemühen um Wohlbefinden zuGrunde. Wer in selbstbestimmt ausfüllbaren Freiheitsräumen seine eigenen Möglichkeiten undGrenzen nicht kennen lernt, weiß nicht, wer er selbst ist.Soziale KomponenteSolidaritätDie extreme Angewiesenheit auf die soziale Umwelt bei der Herstellung vonZuständen des Wohlbefindens bei Menschen mit Behinderung verweist aufVerantwortung der Gesellschaft für das Lebensglück dieser Menschen.Die über Teilhabe am gesellschaftlichen Zusammenleben erwerbbare Empathiekann zur notwendigen Solidarität führen. Unter Solidarität sei die Fähigkeit verstanden,das Wohlbefinden anderer Menschen im eigenen Verhalten zu berücksichtigen.Verantwortlichkeit, PädagogikPädagogik, Andragogik und Pflege haben die Aufgabe, durch Einwirkung auf das Individuumdieses zu befähigen, in der Gegenwart und in der Zukunft Zustände des eigenen Wohlbefindens insozialer Integration selbst und mit anderen zusammen herbeizuführen. Das bedeutet, dassFreiheitsräume für selbstbestimmte Bedürfnisbefriedigung erkannt, angestrebt, verantwortlichausgefüllt und erhalten werden können. Dies beinhaltet auch – im Hinblick auf denAssistenzbedarf, dass notwendige, bedürfnisbefriedigende Abhängigkeitsverhältnisse erkannt,

10eingegangen und erhalten werden können und Fremdbestimmung erkannt, gemieden oder beseitigtwerden muss.In der Praxis des Zusammenlebens mit Menschen, die eine schwere geistigeBehinderung haben, stellt die nicht repressive Vermittlung der Grenzen vonFreiheitsräumen eine große Rolle.Integration/InklusionUnter Integration resp. Inklusion sei die Ermöglichung von Wohlbefinden – auch dieErmöglichung von Identität – für das einzelne Mitglied einer sozialen Gruppe verstanden – ohnedass dadurch das Wohlbefinden (die Identität) anderer Mitglieder oder der Gruppe als Ganzes(die Gruppenidentität) längerfristig real oder befürchtet gefährdet wird.ZusammenfassungIn dem vorgestellten, anthropologisch orientierten Modell der Realisierung vonWohlbefinden erkennen wir ein Spannungsfeld zwischen Autonomie undAngewiesenheit, das sich auch als Spannungsfeld zwischen Individuum undsozialem Umfeld beschreiben ließe. Es darf als die Gelenkstelle für die Herstellungvon Zuständen des Wohlbefindens und die Entwicklung und Erhaltung seelischerGesundheit bezeichnet werden. Es gilt nun, dieses Feld resp. in ihm beobachtbarePhänomene auf ihre Wechselwirkungen mit seelischer Gesundheit zu lige sensible Bereiche im genannten Spannungsfeld, die mit seelischerGesundheit in Wechselwirkung stehen resp. eine gewisse Vulnerabilität fürPhänomene aufweisen, die eine Wechselwirkung vermuten lassen, können imgegebenen Rahmen nur exemplarisch und verkürzt aufgezeigt werden. Es wird aberdavon ausgegangen, dass die getroffene Auswahl bedeutsame Aspekteberücksichtigt. Weil wir von einem kontinuierlichen Gesundheitsbegriff ausgehen,der keine Grenzziehung zwischen gesund und krank erlaubt, werden in derfolgenden Darstellung keine entsprechenden Zuordnungen vorgenommen. Es istaber davon auszugehen, dass die aufgegriffenen „Problemkreise“ einen Bedarf anGesundheitsförderung signalisieren.Phänomene, die auf Zusammenhänge zwischen seelischer Gesundheit und Autonomie resp.Angewiesenheit verweisen Wohlbefinden als Hinweis auf seelische Gesundheit: Ein solcherZustand ist gekennzeichnet durch eine Balance zwischen größtmöglicherUnabhängigkeit einerseits, die der eigenen Verantwortlichkeit angemessen ist undsozialer Abhängigkeit andererseits, die direkt und indirekt derBedürfnisbefriedigung und dem Zusammenleben in der Gemeinschaft dient. DieseBalance hat oszillierenden Charakter. Der Mensch ist ständig um ihre Erhaltungbemüht und nimmt permanent selbstbestimmt darauf Einfluss. Veränderungensozialer und räumlich-zeitlicher Situationen, in die das Individuum einbezogen ist,führen zu veränderten Bedürfnislagen, die eine gerade vorhandeneWohlbefindlichkeitsbalance beenden können. Reaktionen auf fremdbestimmte

11Beendigungen einer solchen Balance weisen auf den Zusammenhang mitWohlbefinden hin, z. B. wenn man einem spielenden Kind plötzlich sein Spielzeugwegnimmt. Auch in der Strafpraxis bedient man sich seit Menschengedenken diesesPhänomens: Gefangensetzung bedeutet Freiheitsentzug, bedeutet massive Zufuhran Abhängigkeit, bedeutet Wegfall der Möglichkeit, durch Selbstbestimmung zueiner „Balance“ im o.g. Sinne zu gelangen. Konkret: Es werden Zustände desUnwohlseins erzeugt.Sensible BereicheGrundsätzlich können jene Bereiche menschlichen Zusammenlebens, die eineBegrenzung der individuellen Selbstbestimmung erfordern resp. Überlappungenindividueller Bedürfnisse mit damit konkurrierenden Bedürfnissen anderer (auch:menschlicher Gruppen oder der „Gesellschaft“) beinhalten, als sensible Bereichebezeichnet werden, die zu „Spannungen“ im Sinne unseres Themas führen. Ohnesie im gegebenen Rahmen näher beschreiben zu können, seien die wichtigsten ineiner Auflistung gruppiert: Es geht dabei um das Zusammenspiel von Autonomieund Abhängigkeit resp. komplexe Verschränkungen von Selbst- undFremdbestimmung.InterdependenzenAndauernde Abhängigkeit kann zu gegenseitiger Abhängigkeit führen.Infantilisierung, Überbefürsorgung und pathologische Formen des Helfens (u. a.SCHMIDBAUER: Helfer-Syndrom) können u. a. die Folgen sein. Diese werden vonden Betroffenen real als Fremdbestimmung erlebt, welche der Realisierungvorhandener Autonomiepotenziale entgegenwirkt. HEGEL hat mit seinem „Herrund-Knecht-Beispiel“ die Interdependenz als gesellschaftliches Machtverhältnisbeschrieben.Wechselseitige Bedürfnisse in der AssistenzSoll ein Assistenzbedarf von gleichen Personen über einen längeren Zeitraumhinweg abgedeckt werden (professionell oder nicht professionell), müssen dabeiauch deren Bedürfnisse Berücksichtigung finden, wenn die Qualität der Assistenznicht leiden soll. Dies kann in der einzelnen Assistenzhandlung der Fall sein (auseinem gewünschten Rollstuhlspaziergang wird eine Einkaufstour für dieBegleitperson) oder aber auch in den Rahmenbedingungen für die Assistenz öpfungszuständenentgegenwirken sollen (z. B. Entlastung der Mütter in der familiären Situation,genügend Personal in Einrichtungen). Werden elementare Bedürfnisse vonAssistentinnen und Assistenten ignoriert, leidet nicht nur die Qualität der Assistenz,sondern es wächst auch die Unzufriedenheit mit dem eigenen Tun(Assistenzhandlung) und es droht die Gefahr des Ausbrennens („Burn-outSyndrom“).

12Freiwillige AbhängigkeitUm bestimmte Bedürfnisse befriedigen zu können, begibt sich der Menschfreiwillig in Abhängigkeit. Diese wird als Mittel zum Zweck so lange akzeptiert, wiesie dem angestrebten Bedürfnis dient. Es ist einmal das, was als sozialesAnpassungsverhalten bezeichnet werden kann: Teilnahmebedingungen derZugehörigkeit zu einer sozialen Gruppe werden akzeptiert, auch wenn diese einAbhängigkeitsverhältnis begründen, weil in ihr Bedürfnisse befriedigt werdenkönnen. Wir kennen den Eintritt in eine Freundschaft oder Partnerschaft, in einenVerein, den Eintritt in ein Arbeitsverhältnis, den Erwerb einer neuenStaatsangehörigkeit, die Zugehörigkeit zu einer Religionsgemeinschaft. AuchBerufsausbildung und Studium sind hier einzuordnen: Der Erwerbs einerberuflichen Qualifikation wird als notwendiges, aber vorübergehendesAbhängigkeitsverhältnis erkannt, das dazu beiträgt, angestrebte Bedürfnisse imspäteren Leben befriedigen zu können. Diese Antizipation macht in der RegelZeiten der Fremdbestimmung erträglich.Advokatorische AssistenzEs geht hier um nicht oder fraglich situationsangemessen funktionstüchtigeInstrumente zur selbstbestimmten Befriedigung von Bedürfnissen (vgl. a. a. O.:Wahrnehmung, Bewegung, Kognition, Kommunikation ), wo Selbstbestimmungergänzt wird durch Fremdbestimmung, die im Sinne der Selbstbestimmung(Bedürfnisse des Individuums) advokatorisch wirkt: Im Zeitraum der Entwicklungund Ausbildung der Instrumente hat die Erziehung diese advokatorische Assistenzals Aufgabe: Sie ermöglicht damit wachsende Autonomie, indem sie Freiheitsräumefür Selbstbestimmung erschließt, schützt, Grenzen und Identität vermittelt. DieMedizin hat bei der Gesundheitsgenese und Gesunderhaltung im Sinne deradvokatorischen Assistenz zu wirken, wenn der Ausfall von Instrumenten derBedürfnisbefriedigung (s. o.) dazu führt, dass das Individuum selbst keineMaßnahmen zur Lebenserhaltung ergreifen kann oder ernsthafteGesundheitsgefährdungen nicht selbstbestimmt abwehren kann. – AdvokatorischeAssistenz wird in unserer Gesellschaft von jedem seiner Mitglieder erwartet, daseine anderen drohende unmittelbare Gefahr erkennt und diese mit seinenMöglichkeiten abwendet (z. B. ein Kind unter Gewaltanwendung daran hindert, inein fahrendes Auto zu rennen). Die hohe Sensibilität, derer die advokatorischeAssistenz bedarf, drückt sich auch in gesetzlichen Regelungen aus, die möglicheMissbräuche in der Erziehung und im Gesundheitswesen betreffen (z.B. Umgangmit Komapatienten, Patientenverfügung, Europäische Bioethikkonvention). Dieadvokatorische Assistenz ist deshalb so heikel, weil bei nicht praktizierter,ausfallender Kommunikation eine fließend zunehmende resp. fließend abnehmendeFunktionstüchtigkeit der Instrumente (s. o.) dazu führen kann, dass die damitkorrespondierende zunehmende oder abnehmende Fremdbestimmung (im Sinneder advokatorischen Assistenz) nur schwer richtig dosiert werden kann.

13Geschützte Freiheitsräume für SelbstbestimmungSind die o.g. Instrumente in ihrer Funktionstüchtigkeit eingeschränkt (auch: partielleingeschränkt) oder werden für nicht ausreichend funktionstüchtig gehalten,werden gesetzlich geschützte und als „menschenwürdig“ geachtete Freiheitsräumefür Selbstbestimmung gefährdet. Dies bezieht sich bei Menschen mit schwererAbhängigkeit vor allem auf die Wohnsituation (in vielen Abstufungen beobachtbar,extrem in einer „totalen Institution“; vgl. GOFFMAN), auf den Intimbereich (z. B.bei der Pflege) und auf die Kommunikation (erschwerte Kommunikation führt oftzu ihrer Reduzierung auf das Allernotwendigste, zum vollständigen Ausfallund/oder zur Öffentlichkeit der Privatsphäre).Vermittlung von GrenzenDie in der Erziehung, aber auch in allen anderen Lebensfeldern erfolgendeKonfrontation mit Grenzen der eigenen Freiheitsräume stellt eine Konfrontationmit Abhängigkeiten dar, die das Individuum in seine Identitätsentwicklungintegrieren muss. Werden diese Grenzen repressiv vermittelt und nicht am Endeeines diskursiven Aushandlungsprozesses akzeptiert, können Formen derrepressiven Vermittlung oder nicht vermittelte, brutal gesetzte Begrenzungen vonFreiheitsräumen zu schweren Verletzungen seelischer Gesundheit führen.Die flüchtige Kennzeichnung notwendiger Sensibilität in den vorgestelltenBereichen verweist uns auf die Berücksichtigung von Bedürfnissen, die nur überKommunikation in Erfahrung gebracht werden können.Im Zentrum des Spannungsfelds Bedürfnisse - ProblemkreisBedürfnisseBeispielBei einer Familienfreizeit des Forschungsprojektes WISTA in einer nordbrandenburgischenTagungsstätte stürzte am Sonntagmorgen eine nur spärlich bekleidete Frau aus dem Kreis derTeilnehmer/-innen mit schwerer geistiger Behinderung in den Speisesaal, wo die Familien anfestlich gedeckten Tischen frühstückten. Sie warf Blumentöpfe um, wühlte die Erde heraus, waraußer sich und „tobte“, wie man im Volksmund sagt. Die Frau war groß und stark, gehörlosund konnte nicht sprechen. Wir wussten, dass sie immer wieder Verhaltensprobleme hatte,konnten sie aber nur nach längerer Zeit mit ganz großer Mühe in einem anderen Raum beruhigen.Was war geschehen? Die Frau hatte nachts eingenässt, und während sie morgens duschte, hatte diebetreuende Studentin die Matratzen im Bett zum Trocknen aufgestellt. Als die Frau in ihrZimmer zurückkam, fing sie an zu „toben“. Sie rannte die Treppe hinunter in den Speisesaal, wowir sie - wie geschildert - erlebten. Am Abend fuhr die Mutter mit mir im Auto nach Berlinzurück. Unterwegs erzählte sie mir, dass sie genau wisse, weshalb sich ihre Tochter so aufgeführthabe. Sie berichtete, dass bei denselben Vorkommnissen – Einnässen, Duschen, Bett neu richten– dies zu Hause so ritualisiert sei, dass die Tochter nach dem Duschen noch eine Viertelstunde indas wieder hergerichtete Bett liege, bevor sie aufstehe. Die betreuende Studentin hatte keineAhnung von diesem Bedürfnis, und die Frau war außer Stande, ihr dies mitzuteilen, als sie vomDuschen zurückkam.

14In der von WISTA begleiteten neuen Wohnsituation kam es während der Projektlaufzeit immerwieder zum Ansinnen des Personals, diese Frau gehöre ihrer Verhaltensprobleme wegen in diePsychiatrie. Die Genehmigung einer von mir betreuten Diplomarbeit, die der Verbesserung derKommunikation dieser Frau und dem Aufspüren ihrer Bedürfnisse dienen sollte, wurde von derLeitung mit der Begründung zurückgezogen, es komme ja doch nichts dabei heraus.KommentarIm Zentrum des vom Thema angesprochenen Spannungsfeldes steht dieselbstbestimmte Befriedigung von Bedürfnissen, die zu Wohlbefinden führt. Manmüsste annehmen, dass dieser Dreh- und Angelpunkt des verantwortlichenZusammenlebens im Mittelpunkt der fachlichen Auseinandersetzung um dieGestaltung der Lebenswirklichkeit und Förderung der seelischen Gesundheitstehen müsse. Gewiss hat es im Sinne des Normalisierungsprinzips gewaltigeVeränderungen in der Lebenswirklichkeit von Menschen mit Behinderungengegeben, doch sind Menschen mit schwerer und mehrfacher Behinderung oder mitextremen Verhaltensweisen davon noch weitgehend ausgeschlossen.Das angeführte Beispiel reiht sich ein in eine Vielzahl von gemachtenBeobachtungen, die belegen, dass der Stellenwert der Kommunikation imZusammenhang mit selbstbestimmter Realisierung von Bedürfnissen resp.Inanspruchnahme von Assistenz nicht immer erkannt oder bewusst ignoriert wird.Direkt davon betroffen sind mögliche, aber nicht realisierte Zustände desWohlbefindens, von denen Rückwirkungen auf die seelische Gesundheit ausgehen.Wie anders lässt sich erklären, dass in Qualitätssicherungsinstrumenten im Wohnbereich alle möglichenLeistungen abgefragt werden, individuelle Bedürfnisse aber unberücksichtigtbleiben, das Fachpersonal in Einrichtu

abhängig ist. In dem Buch „Behinderung als soziale Abhängigkeit“ habe ich 1981 Behinderung als ein quantitatives und qualitatives Mehr an sozialer Abhängigkeit beschrieben.3 Zum Verständnis von Autonomie und Selbstbestimmung Autonomie wird im anthropologischen Sinne als das h